p. mgr Ewelina Czeleń - BADANIA FIZYKALNE - wykłady - z dn. 29.10.22 // 30.10.22 // 06.11.22 // 03.12.22 // 04.12.22// 18.12.22 // TEST ZALICZENIOWY z dn. 03.02.2023 r.
Proszę o kontakt drogą mailową (ewelina.czelen@onet.eu). W razie pytań pozostaję do dyspozycji. W razie trudności z kontaktem podaję mój nr telefonu: 504599667 Pozdrawiam serdecznie, mgr Ewelina Czeleń
wykład nr 1 z dn.29.10.2022 - Badania Fizykalne
Celem kształcenia jest:
Przyswojenie wiedzy i umiejętności w zakresie badania podmiotowego i przedmiotowego, interpretacji podstawowych wyników badań dodatkowych zmierzające do rozpoznania problemów zdrowotnych. Wykonanie badania z poszanowaniem godności i autonomii pacjenta.
Badanie fizykalne Mgr Ewelina Czeleń
• wykłady - 10 godz. • zajęcia praktyczne - 20 godz. • Zaliczenie na ocenę • Czas trwania przedmiotu: Semestr letni i zimowy
Definicja zdrowia (WHO) “Zdrowie to dobrostan biopsychospołeczny a nie tylko brak choroby” stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu, a nie tylko całkowity brak choroby czy niepełnosprawności. W ostatnich latach definicja ta została uzupełniona o sprawność do „prowadzenia produktywnego życia społecznego i ekonomicznego” a także wymiar duchowy.
Ocena stanu zdrowia • Jedna z metod gromadzenia danych o pacjencie • Zakres danych powinien odzwierciedlać całościowe (holistyczne) postrzeganie pacjenta • Uwzględnienie wszystkich sfer funkcjonowania: biologicznej, psychicznej, społecznej, kulturowej • Każda sfera w specyficzny sposób kształtuje zdrowie pacjenta • Przeprowadzenie oceny stanu zdrowia - możliwość poznania pacjenta, jego unikalnej istoty, niepowtarzalności i odmienności.
Uwarunkowania społeczne i kulturowe podstawowe wskazówki • Dostrzeganie różnorodności kulturowej ludzi • Okazywanie szacunku dla człowieka jako niepowtarzalnej, biopsychospołecznej indywidualności uwarunkowanej kulturowo • Uszanowanie nieznanego • Poznawanie i analizowanie własnych przekonań kulturowych • Akceptowanie odmiennych niż swoje własne podejście do spraw zdrowia i choroby w granicach obowiązującego prawa • Modyfikowanie opieki zdrowotnej w zależności od potrzeb kulturowych pacjenta • Przyjęcie, że wartości i przekonania kulturowe człowieka są zinternalizowane i bardzo trudno je zmienić.
Czynniki kulturowo - społeczne uwzględniane podczas oceny stanu zdrowia, mające wpływ na sytuację zdrowotną pacjenta − Rodzina −Klasa społeczna − Religia −Komunikacja i przestrzeń osobista −Grupa etniczna.
Uwarunkowania spowodowane płcią, rasą i wiekiem badanego • Płeć − jednostki chorobowe przeważające w poszczególnych grupach płci − schorzenia dotyczące kobiet (ginekologiczne, przebieg ciąży • Rasa (grupy populacyjne) − trudności w ocenie zabarwienia skóry (twardówka, spojówka, śluzówka jamy ustnej, język) • Wiek − choroby wieku podeszłego (gerontologia) − specyfika okresu dziecięcego i dojrzewania.
Dokumentowanie wyników oceny stanu zdrowia • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2006 roku, w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobów jej przetwarzania, określa rodzaj dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia, zakres danych i informacji medycznych związanych ze stanem zdrowia pacjenta wymagających dokumentowania − Dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów − Dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu tych pacjentów.
Dokumentowanie wyników oceny stanu zdrowia • Dokumentacja może być prowadzona w postaci pisemnej lub elektronicznej • Podpisywana jest przez pracownika zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności • Prowadzona chronologicznie, czytelnie, zaznaczając koniec każdego wpisu • Osoba dokonująca wpisu podaje swoje dane identyfikacyjne (imię i nazwisko, nr p.w.z., uzyskane specjalizacje i składa podpis.
Dokumentacja medyczna • jasna, przejrzysta, zrozumiała • obiektywna - oparta na faktach i uzasadnionych obserwacjach • dostępna dla członków zespołu terapeutycznego, ale zabezpieczona przed osobami nieuprawnionymi (dane zawarte w dokumentacji powinny być objęte ochroną) • dostępna przy powtórnym badaniu, hospitalizacji pacjenta, tak aby zapewnić ciągłość opieki • powiązana z chorym - odzwierciedlać stan biopsychospołeczny pacjenta i znaczące dla jego zdrowia informacje.
W jakich warunkach przeprowadza się badanie fizykalne? • Prywatne, ciche i wolne od możliwych zakłóceń otoczenie. • Usiądź w takim miejscu, by pacjent je łatwo zaakceptował i upewnij się, czy pacjentowi jest wygodnie.
Zasady dobrej komunikacji
• Klucz do sukcesu: • Pacjent nie jest przypadkiem – jest człowiekiem. • Traktuj pacjenta tak, jak chciałbyś być sam potraktowany!!
1. Koncentracja uwagi na chorym • W relacji pomiędzy pielęgniarką a pacjentem komunikacja odgrywa kluczową rolę – to z pielęgniarkami bowiem chorzy spędzają najwięcej czasu w placówce medycznej, to one towarzyszą im w kluczowych momentach leczenia i dochodzenia do siebie. Dlatego tak istotne jest, aby być wsparciem dla pacjentów w dobrych i trudnych momentach, poświęcać im pełną uwagę i zainteresowanie, zapewniając tym samym – tak ważne w procesie leczenia – poczucie bezpieczeństwa i bycia zaopiekowanym. • Nie zapominaj o uśmiechu, neurony lustrzane pacjenta są zawsze w pogotowiu.
2. Zapewnienie prawidłowych warunków rozmowy • Zarówno w codziennych sytuacjach, jak i w kryzysowych momentach utraty zdrowia – warunki przeprowadzania rozmów mają ogromne znaczenie dla ich przebiegu. • Pacjenci i pielęgniarki muszą czuć komfort w komunikacji, na co duży wpływ mają czynniki zewnętrzne, które budują poczucie intymności, komfortu i spokoju, a tym samym dają możliwość otworzenia się i szczerego podzielenia potrzebami czy wątpliwościami.
3. Stworzenie przyjaznej atmosfery • Komfortowe warunki rozmowy to nie tylko specjalnie wydzielone pomieszczenie i brak czynników rozpraszających uwagę – to także odpowiednie podejście pielęgniarki, która – jako specjalista w opiece nad pacjentem – powinna mieć świadomość znaczenia empatii, doboru odpowiednich słów i umiejętności słuchania pacjenta w stworzeniu odpowiedniej atmosfery do wywiadu i rozmowy na temat jego stanu zdrowia. • W kontakcie z chorymi, przeżywającymi nierzadko najtrudniejsze chwile w życiu, postawa pielęgniarki może zarówno poprawić jego samopoczucie, jak i spotęgować jego obawy – wszystko zależy od jej umiejętności zbudowania atmosfery spokoju i zaufania.
4. Dostosowanie sposobu komunikacji do indywidualnych potrzeb pacjenta • Do placówek medycznych trafiają pacjenci w różnym wieku, różnego pochodzenia, o różnym temperamencie, z różnymi jednostkami chorobowymi i różnymi doświadczeniami z przeszłości – to wszystko pielęgniarka powinna brać pod uwagę, komunikując się z nimi w trakcie procesu leczenia, aby ta relacja mogła przebiegać prawidłowo.
5. Przekazywanie pacjentowi informacji na temat wykonywanych procedur • Do placówek medycznych trafiają osoby, których stan zdrowia z różnych przyczyn uległ pogorszeniu – nic więc dziwnego, że bardzo często są one zagubione, zdezorientowane, a także przerażone swoim stanem. • W takiej sytuacji pacjenci potrzebują pomocy, wyjaśnień, rozwiązania wszelkich pojawiających się wątpliwości. • Na tym właśnie polega kolejne zadanie stojące przed pielęgniarkami – zbudowanie atmosfery zaufania poprzez opisywanie wszelkich procedur i medycznych zawiłości związanych z procesem chorobowym/ leczenia i pielęgnacji.
6. Komunikowanie się w sposób zrozumiały dla pacjenta • Terminy medyczne towarzyszące procedurom i jednostkom chorobowym, z którymi pacjenci bardzo często mają styczność po raz pierwszy, trafiając do placówki medycznej, mogą budzić ich niepewność i nieufność względem personelu. • Operowanie niezrozumiałymi dla chorego terminami rodzi ogromny dystans pomiędzy nim a pielęgniarką – dlatego tak ważne jest, aby wszelkie problematyczne kwestie tłumaczyć w sposób zrozumiały, uzyskując od pacjenta potwierdzenie tego, że nie ma wątpliwości, co się z nim dzieje.
7. Utrzymanie równowagi pomiędzy zażyłością a profesjonalnym dystansem • Mając codzienny kontakt z pacjentami, trudno jest zachować całkowity dystans, nie angażować się emocjonalnie, odciąć się po wyjściu z pracy – wiedzą o tym zarówno adeptki i adepci pielęgniarstwa, jak i osoby doświadczone w wykonywaniu zawodu. Istotne jest jednak, aby w toku swojej pracy opanować niezwykle trudną umiejętność utrzymania balansu między bliskością i zażyłością a – koniecznym w wielu kryzysowych sytuacjach – dystansem.
8. Nieocenianie pacjenta • Profesja pielęgniarki polega na tym, by nie oceniać – naszym zadaniem jest kompleksowa opieka nad chorym niezależnie od wieku, płci, rasy, wykształcenia, statusu społecznego czy cech osobowości oraz zachowania. • W swojej pracy zawodowej doświadczamy pracy z różnymi osobowościami z różnym usposobieniem do współpracy. Jeśli jasno określimy sobie cel opieki i proces działania, komunikacja nie powinna sprawiać problemu, gdy podopiecznego traktujemy z szacunkiem, a zadania wykonujemy bez zarzutów. W takich sytuacjach nie możemy, jako personel pielęgniarski, wykazywać postawy niechętnej – chory postrzegany jest wtedy jako źródło kłopotów („znów czegoś chce”). • Nie należy być obojętnym
Warto jednak pamiętać, że w razie kontaktu z agresywnym pacjentem przysługuje nam ochrona przewidziana dla funkcjonariusza publicznego.
9. Unikanie błędów komunikacyjnych • zdawkowe komentarze (np. „Co nowego?”), • pytania sugerujące (np. „Czuje się Pan/i dziś lepiej, prawda?”), • zdawkowe uspokajanie (np. „Wszystko będzie dobrze”), • minimalizowanie i normalizowanie (np. „To zupełnie normalne, że boi się Pan/i śmierci. Wszyscy się jej boją”), • dawanie obietnic bez pokrycia („Zobaczy Pani, jeszcze zatańczy Pan/i na weselu wnuczki”), • dyrektywne komunikaty („Sądzę, że powinien Pan/i…”, „Musi Pan/i teraz…”), • odrzucanie myśli i zachowań chorego („Nie będę w tej chwili rozmawiać na ten temat”), • zgadzanie się lub niezgadzanie z chorym (,„Tak na pewno nie jest”) • żądanie wyjaśnienia („Dlaczego Pan/i tak myśli?”), • postawa oceniająca i krytyczna („Córka Pana/i nie odwiedza, bo cały czas zadręcza ją Pani pretensjami”).
Co to jest badanie fizykalne
• Wywiad, badanie fizykalne, anamnezja • Nieodłączny element oceny stanu zdrowia • Określenie "fizykalne" mówi, że informacje potrzebne do postawienia rozpoznania uzyskiwane są przez lekarza, bądź inny personel medyczny, za pomocą oglądania, opukiwania, osłuchiwania i palpacji (obmacywania) pacjenta • Pozwala uzyskać informacje, umożliwiające ocenę stanu zdrowia oraz rozpoznanie zagrożeń i ustalenie prawidłowej diagnozy.
Cel badania podmiotowego
• Uzyskanie informacji o pacjencie, o jego dolegliwościach somatycznych, psychicznych, o jego sytuacji rodzinnej społecznej. • Pozwala zrozumieć istotę schorzenia, pomóc choremu w czasie procesu leczenia, pielęgnacji, rahabilitacji • Pomaga badającemu określić wraz z pacjentem kierunki działań zespołu terapeutycznego i zasad współpracy podczas procesu diagnozowania, leczenia, pielęgnwania i rehabilitacji.
Czy badanie fizykalne dostarcza dużo informacji badającemu?
• Pomimo olbrzymiego postępu w rozwoju metod diagnostycznych takich jak: echokardiografia, monitorowanie holterowskie, rezonans magnetyczny, badanie fizykalne jest niemal zawsze podstawowe. • Podczas typowej konsultacji, po rozmowie z pacjentem, czyli zebraniu wywiadu, badający przystępuje do badania fizykalnego. • Dopiero wywiad w połączeniu z badaniem fizykalnym stanowią podstawę do wyboru kolejnych metod diagnostycznych.
Utrudnienia w czasie przeprowadzania wywiadu i badania fizykalnego
• wiek badanego pacjenta - dzieci, osoby starsze • upośledzenia pamięci - pacjenci starsi, z zaburzeniami neurologicznymi, po urazach czaszkowo - mózgowo • pacjent milczący, gadatliwy, lękowy • pacjent uzależniony od narkotyków lub alkoholu • pacjent z deficytami neurologicznymi • rodzina i przyjaciele • chorzy nieprzytomni • chorzy w stanie terminalnym.
Schematy przeprowadzania badania
Sposób badania • System Calgary - Cambgidge − 1. icjowanie sesji - nawiązanie kontaktu, próba określenia aktualnych problemów − 2. zbieranie informacji - omówienie problemów chorego, poznanie zapatrywania chorego na problemy − 3. budowanie kontaktu - praca w kierunku uzyskania zaufania i uzyskania zwrotnej informacji od badanego − 4. wyjaśnianie i planowanie - przekazanie pacjentowi niezbędnych informacji dotyczących jego sytuacji zdrowotnej oraz pomoc w zrozumieniu tej sytuacji, oraz w zapamiętaniu wszystkich niezbędnych danych. Planowanie dalszego postępowania − 5. zamykanie sesji - zakończenie spotkania z pacjentem
Schemat zbierania danych OLDCART
O (onset) Kiedy rozpoczęły się dolegliwości?
L (location) Gdzie jest miejsce odczuwania dolegliwości?
D (duration) Jak długo pajent odczuwa dolegliwości?
C (characteristics) jak może opisać swoje dolegliwości?
A (aggraviting) Jakie są czynniki wywołujące, nasilające objawy?
R (relieving factors) Jakie są czynniki, które łagodzą dolegliwości?
T (tratment) Jakie leczenie pacjent stosował dotychczas?
Schemat zbierania danych SAMPLE
Symtoms Objawy
Allergies Alergie
Medications Leki
Past medical history Poprzednie zachorowania
Last meal Ostatni posiłek
Events prior to injury Jakie były okoliczności zdarzenia
Zasady przeprowadzenia badania podmiotowego
• Wywiad (badanie podmiotowe) • Przeprowadzany zazwyczaj przed badaniem przedmiotowym i stanowi jego uzupełnienie • Pytania stosowane w czasie wywiadu: − zamknięte (bardzo często zadawane na początku) - z góry oczekuje się odpowiedzi brzmiących “Tak”, “Nie”, “Nie wiem” − otwarte (pozwalają pacjentowi na swobodną wypowiedź): “proszę opowiedzieć o swoich dolegliwościach i w jakich okolicznościach występują” − pytania pozwalające pogłębić odpowiedź pacjenta (wyjaśniające, pogłębiające)
• DATA zbierania wywiadu • DANE PERSONALNE: wiek, płeć, rasa, miejsce urodzenia, stan cywilny, zawód i wyznanie, miejsce zamieszkania, wykształcenie, osoba do kontaktu • ŹRÓDŁO SKIEROWANIA o ile pacjent był kierowany • OD KOGO zbierany jest wywiad • NA ILE MOŻNA POLEGAĆ na zebranym wywiadzie • SKARGA(I) GŁÓWNA(E)
• OBECNA CHOROBA: • jasne, chronologiczne przedstawienie uwzględniające początek problemu, • okoliczności w jakich się pojawił, • jego przejawy i wszelkie zastosowane leczenie.
• Główne objawy powinny być opisane przy uwzględnieniu siedmiu podstawowych cech charakterystycznych: • Umiejscowienie • Charakter • Wielkość lub nasilenie • Przebieg (początek, czas trwania, częstotliwość) • Okoliczności • Czynniki nasilające lub łagodzące • Objawy towarzyszące
Wywiad dotyczący przeszłości pacjenta
• Choroby przebyte w dzieciństwie • Choroby wieku dojrzałego • Choroby psychiczne • Wypadki i urazy • Zabiegi operacyjne • Pobyty w szpitalu
Obecny stan zdrowia • Przyjmowane leki, w tym środki domowe, leki kupowane bez recepty, witaminy/mikroelementy i leki pożyczane od kogoś wraz z podaniem dawek i sposobu przyjmowania • Uczulenia • Produkty tytoniowe z podaniem rodzaju, ilości i okresu stosowania • Alkohol, narkotyki i substancje pochodne • Dieta, w tym przeciętne dzienne spożycie jedzenia i napojów
• Badania przesiewowe, takie jak próba tuberkulinowa, wymaz cytologiczny, mammografia, poziom cholesterolu, badanie stolca na obecność krwi • Szczepienia, takie jak szczepienie przeciwko tężcowi, ksztuścowi, błonicy, poliomyelitis, odrze, różyczce, śwince, grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, Hemophilus influenzae typ B oraz szczepionka pneumokokowa
• Rytm snu • Wysiłek fizyczny i odpoczynek • Zagrożenia środowiskowe w domu, szkole i miejscu pracy • Czynniki wpływające na bezpieczeństwo, takie jak używanie pasów bezpieczeństwa w samochodzie, sporty ekstremalne
Wywiad rodzinny • Wiek i stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, współmałżonka, dzieci. • Pomocne mogą być też dane dotyczące innych krewnych. • Występowanie cukrzycy, choroby serca, hypercholesterolemii, wysokiego ciśnienia tętniczego krwi, udaru, choroby nerek, gruźlicy, nowotworu, zapalenia stawów, niedokrwistości, alergii, astmy, bólów głowy, padaczki, choroby psychicznej, alkoholizmu, narkomanii i objawów, takich jak te, które występują u pacjenta.
Wywiad psychosocjalny • Sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta, w tym rodzina i przyjaciele • Rytm życia codziennego w ciągu doby • Znaczące doświadczenia, w tym dorastanie, szkoła, służba wojskowa, praca, sytuacja finansowa, małżeństwo, przejście na emeryturę • Sposób radzenia z czynnościami życia codziennego • Sposób radzenia z przeciwnościami losu, odporność na stres • Wyznanie, o ile ma to znaczenie - pogląd na teraźniejszość i przyszłość
Wywiad pod kątem zgłaszanych dolegliwości ze strony poszczególnych narządów i układów • Najczęściej objawy niespecyficzne i nieswoiste dla danej choroby, trudne do umiejscowienia w konkretnym narządzie lub układzie: − osłabienie − szybka męczliwość − zawroty głowy − utrata łaknienia − utrata masy ciała − podwyższona temperatura ciała.
Najczęstsze objawy dysfunkcji układu krążenia • ból w klatce piersiowej • duszność • kołatanie serca, uczucie nierównego bicia serca • spadki/ podwyższenia ciśnienia tętniczego • omdlenia, zawroty głowy • nietolerancja wysiłku fizycznego
Najczęstsze objawy dysfunkcji układu oddechowego • duszność • kaszel • odksztuszanie plwociny • krwioplucie • ból w klatce piersiowej
Najczęstsze objawy dysfunkcji ze strony narządów zmysłu • upośledzenie słuchu, ból ucha, szum w uszach, zawroty głowy • niedowidzenie, ból oka • podwójne widzenie • łzawienie, swędzenie • upośledzenie węchu, wyostrzenie węchu • upośledzenie czucia smaku
Najczęstsze objawy dysfunkcji układu pokarmowego • utrudnienie połykania • ból brzucha, wzdęcie brzucha • brak łaknienia, zgaga • utrata masy ciała • wymioty, nudności • biegunki, zaparcia
Najczęstsze objawy dysfunkcji układu nerwowego • zawroty głowy, bóle głowy • osłabienie siły mięśniowej • trudności w poruszaniu się • zaburzenia czucia • napady drgawek • omdlenia, utraty przytomności
Anatomia topograficzna
Kierunki ciała • Górny/ dogłowowy (superior/ cranialis)
• Dolny/ doogonowy (anterior/ caudalis)
• Przedni/ brzuszny (anterior/ ventralis)
• Tylny/ grzbietowy (posterior/ dorsalis)
• Przyśrodkowy (medialis)
• Bliższy (proximalis)
• Dalszy (distalis)
• Powierzchowny (superficalis)
• Głęboki (profundus)
Osie ciała
• x - oś pozioma czyli poprzeczna (axis horizontalis sive transversalis) -biegnąca z lewa na prawo
• y - oś pionowa czyli długa (axis verticalis sive longitudinalis) - biegnąca z dołu do góry
• z - oś strzałkowa (axis sagittalis) - biegnąca od przodu ku tyłowi
Płaszczyzny ciała
Linie ciała - przednie
• W płaszczyźnie pośrodkowej ciała biegnie pionowa linia pośrodkowa przednia (linea mediana anterior).
• Bocznie od linii pośrodkowej przedniej, wzdłuż bocznego brzegu mostka, biegną symetryczne linie mostkowe (linea sternalis).
• Parzysta linia przymostkowa (linea parasternalis) położona jest dokładnie w połowie odległości między linią mostkową i sutkową zwaną inaczej środkowoobojczykową.
• Linia środkowoobojczykowa (linea medioclavicularis seu mammillaris) biegnie przez środek obojczyka i dalej przez brodawkę sutkową (u kobiet nie zawsze przebiega przez brodawkę sutkową) i jest równoległa do pozostałych linii na klatce piersiowej.
Linie ciała - tylne
• W płaszczyźnie pośrodkowej ciała biegnie pionowa linia pośrodkowa tylna (linea mediana posterior) • Na tylnej powierzchni ciała, w kierunku bocznym od linii pośrodkowej tylnej biegną symetrycznie linie przykręgowe (linea paravertebralis) oraz łopatkowe (linea scapularis). Te ostatnie biegną przez dolne kąty łopatek, gdy ramię jest opuszczone.
• Część boczna tułowia opisywana jest przy pomocy symetrycznych linii pachowych: przedniej (linea axillaris anterior), tylnej (linea axillaris posterior) i leżącej pomiędzy nimi środkowej (linea axillaris media). Linia pachowa środkowa przechodzi przez najwyższy punkt dołu pachowego.
Jamy ciała
przednie jamy ciała - (jama klatki piersiowej, jama brzuszna, jama miednicy, jama brzuszno-miednicza).
tylne jamy ciała - (jama czaszki, kanał kręgowy).
Metody i główne zasady badania przedmiotowego
• Badanie przedmiotowe wykonujemy w określonym porządku za pomocą: • oglądania, • osłuchiwania, • opukiwania, • badania dotykiem (palpacja, obmacywanie), • pomiarów antropometrycznych.
Ogladanie (Inspectio) • Dostarcza informacji dotyczących stanu fizycznego (wygląd, budowa ciała, stan odżywienia) i psychoemocjonalnego. • Całość badania obejmuje: − ocenę stanu ogólnego (wrażenie ogólne), − ocenę rozwoju psychoruchowego i fizycznego (w tym stan odżywienia), budowę i proporcje ciała, − postawę i ułożenie ciała (przymusowe, dowolne), − wynik badania poszczególnych narządów lub układów • Obserwować należy symetrię i objawy różnicujące (położenie oka prawego i lewego, barków, stawów kolanowych) • Często wykorzystuje się powiększenie: oftalmoskop w badaniu dna oka, otoskop w badaniu przewodu słuchowego, lub nosowego.
Osłuchiwanie (Ascultatio) • Pozwala mu oceniać zjawiska akustyczne związane z pracą określonego narządu. • Badanie można przeprowadzić bezpośrednio (uchem) lub pośrednio (stetoskopem). • Dźwięki o wyższej częstotliwości lepiej są odbierane przez membranę (szmery płucne, tony serca, dźwięki jelitowe) • Dźwięki o niższej częstotliwości lepiej są odbierane przez lejek (szmery serca, szmery naczyniowe) • Membrana odbiera dźwięki z większej powierzchni, ale musi dokładnie przylegać do badanego miejsca • Lejek nie powinien mocno przylegać, ale pozwala osłuchiwać węższe przestrzenie (międzyżebrza u osób wychudzonych).
Opukiwanie (Percussio) • Opukiwanie wyzwala zjawiska akustyczne spowodowane drganiem tkanek wyprowadzonych uderzaniem mechanicznym ze stanu równowagi. • Technika badania opiera się na uderzaniach palcem ręki badającego w określoną część ciała pacjenta. • Pozwala uzyskać informacje np.: o granicach narządów wewnętrznych, obecności w jamach ciała płynu lub gazu, lub o wielkości zmian.
• W badaniu opukowym rozróżnia się: − odgłos jawny - niezbyt głośny, niski, dość długo słyszalny ton, charakterystyczny dla prawidłowej tkanki płucnej − odgłos nadmiernie jawny - głośniejszy, długo słyszalny ton o dudniącym charakterze, prawidłowy u dzieci, u dorosłych świadczy o nadmiernej powietrzności (rozedmie, odmie) płuc − odgłos bębenkowy - niezbyt głośny i długo słyszalny ton, wyższy niż rezonans, występuje nad jamą wypełnioną powietrzem (żołądek, jelito), im wyższe ciśnienie w jamie, tym wyższy ton opuku − odgłos stłumiony (stępiony) - krótki, wysoki ton, jego obecność świadczy o gorszej powietrzności narządu, występuje, gdy są nacieki w płucach, płyn lub zrosty, także nad sercem, wątrobą
• Technika opukiwania: − palec opukiwany przylega powierzchnią pierwszego i drugiego paliczka do miejsca opukiwania − palec opukujący uderza pod kątem prostym w pierwszy staw międzypaliczkowy palca opukiwanego − ruch ręki opukującej powinien być ograniczony do stawu nadgarstkowego − uderzenie powinno być krótkie, a palec opukujący szybko uniesiony po uderzeniu − każde miejsce opukujemy dwukrotnie z identyczną siłą − siła opukiwania zależna jest od miejsca badanego.
Palpacja, obmacywanie (Palpatio) • Badanie z wykorzystaniem zmysłu dotyku • Wykonuje się w celu oceny: − struktury wewnętrznej i konsystencji danego narządu, jego wymiaru, − czynnościowego stanu narządu (bolesność uciskowa, ucieplenie). • Najbardziej wrażliwe na dotyk są opuszki palców, ale w badaniu temperatury bardziej czuły jest grzbiet dłoni (cieńsza skóra) • Przed przystąpieniem do badania należy umyć i ogrzać ręce! • Badanie przeprowadza się z użyciem jednej lub obu rąk.
• Rozpoczyna się od delikatnych, powierzchownych ruchów ręki, aby badany przyzwyczaił się do dotyku i nie reagował obroną mięśniową • Następnie można zwiększyć nacisk, przechodząc do obmacywania głębokiego (narządów wewnętrznych) • w palpacji można zaobserwować: ucieplenie, tkliwość, wilgotność, konsystencję, napięcie (np.: skóry, gruczołu piersiowego)
Ogólne zasady badania przedmiotowego • Zapewnienie prywatności • Poinformowanie o zakresie i celu badania, udzielanie wyraźnych instrukcji • Uzyskanie zgody osoby badanej • Dobre ogrzanie i oświetlenie (w miarę możliwości oświetlenie dzienne) pomieszczenia, w którym odbywa się badanie • Umycie rąk przed badaniem w ciepłej wodzie, najlepiej w obecności badanego (ciepłe, czyste ręce osoby badającej) • Podczas całkowitego badania najpierw proszenie chorego o odsłonięcie górnej części ciała, następnie dolnej
• Wcześniejsze przygotowanie niezbędnego sprzętu (stetoskopu, aparatu do mierzenia ciśnienia, szpatułki, latarki, młotka neurologicznego) • Zapewnienie dostępu do pacjenta z prawej strony, ułożenie adekwatne do stanu pacjenta i badanego układu • Przeprowadzenie badania według przyjętego schematu: − I badanie ogólne (ocena stanu ogólnego, wyglądu, zachowania się pacjenta), − II badanie szczegółowe (narządowe, układowe)
Badanie przedmiotowe ogólne
• Czy możliwe jest nawiązanie kontaktu słownego • Czy chory w czasie powitania jest zorientowany, gdzie się znajduje, lub nie przejawia aktywności psychicznej?
• Badanie przedmiotowe – stan ogólny • „Stan ogólny” - zespół objawów klinicznych, które badający spostrzega przy pierwszym kontakcie z pacjentem, przed dokonaniem szczegółowego badania fizykalnego. • Stan ogólny może być dobry, średni i ciężki. • Stan ogólny dobry – wydolne układy krążenia, oddechowy i nerwowy.
Badanie ogólne - wygląd zewnętrzny • Wyraz twarzy podczas odpoczynku i kontaktu z innymi (zachowanie odpowiednie do sytuacji) • Mowa i język (swoboda wypowiedzi, jej tempo, zasób słów, znajomość przedmiotów i osób) • Nastój (obniżony, podwyższony) • Zaburzenia psychiczne (wypowiadanie sądów, które nia znajdują uzasadnienia w rzeczywistości, nadmierny, nieuzasadniony lęk) • Przyjmowana pozycja siedząca, ułożenie w łóżku (występowanie ograniczeń, niedowładów, pozycji wymuszonych bólem, przykurczami) • Sposób ubierania się (zaburzenia termoregulacyjne, odczuwania temperatury, przemoc fizyczna, zaburzenia psychiczne)
Badanie ogólne - budowa i proporcje ciała, stan odżywienia
Badanie ogólne - budowa i proporcje ciała, stan odżywienia
• Typ atletyczny - odznacza się silną budową, silnym rozwojem kośćca i mięśni, średnio szeroką twarzą, szyją, szeroką i głęboką klatką piersiową, wąską miednicą i szerokimi barkami, kończyny górne i dolne silnie umięśnione. Typ budowy pośredni między ektomorfikiem a endomorfikiem.
• Typ asteniczny - wąska, wydłużona budowa o znacznej smukłości, mały ciężar ciała, wyraźna przewaga wymiarów długościowych nad szerokościowymi, wydłużona twarz i szyja, płaska i wąska klatka piersiowa, miednica i barki wąskie, kończyny smukłe i słabo umięśnione. • Charakterystyczny bardzo szybki metabolizm a co za tym idzie dość niskim poziomem otłuszczenia
• Typ pykniczny – osoby o ciężkiej budowie ciała, rozłożystym i grubym kośćcu, słabej rzeźbie, z tendencją do tycia. Wolny metabolizm (wynikający z nadmiaru insuliny), dzięki któremu łatwiej zbudować masę mięśniową (niestety kiepskiej jakości) jak i tłuszczową
Proporcje ciała
Część ciała Sposób pomiaru Proporcje (%)
Długość tułowia i głowy od wierzchołka głowy do górnego spojenia łonowego 49-50
Wysokość głowy od wierzchołka głowy do dolnego brzegu trzonu żuchwy w linii środkowej ciała 10-15
Długość tułowia od wcięcia mostkowego do górnego brzegu spojenia łonowego 29-31
Długość kończyny górnej o najbardziej wysuniętego bocznie brzegu wyrostka barkowego do wierzchołka środkowego palca ręki 43-45
Długość kończyny dolnej od górnego brzegu spojenia łonowego do płaszczyzny poziomej, na której stoi 50-52 7
Proporcje ciała
• Wzrost
• Odległość między szczytem głowy a powierzchnią podeszwową stóp ustawionych prostopadle do goleni przy maksymalnym wyproście
• Sposób pomiaru
• Za pomocą wzrostomierza umieszczonego przy wadze lekarskiej lub stabilnej platformy na której staje badany, oraz ruchomej platformy, którą można oprzeć na szczycie głowy. badany stoi na platformie tyłem do podziałki na wzrostomierzu, stopy dokładnie przylegają do podłoża
• Stan odżywienia • oceniany na podstawie wyglądu chorego • Nadmiernie gromadząca się tkanka tłuszczowa świadczy o otyłości lub nadwadze • Zapadnięte policzki na twarzy, zapadnięte gałki oczne, wąski obwód nadgarstków świadczą o niedożywieniu • 50% masa komórkowa • 25% płyn pozakomórkowy • 7 % masa minerałów • 18% masa tłuszczu
• Stan odżywienia - ocena • Masa ciała - pomiar rano, po oddaniu moczu, w lekkiej odzieży, bez obuwia • Skale przesiewowe: − Subiektywna skala oceny odżywienia (SGA) − Nutritional Risk Score 2002 (NRS) • Grubość fałdu skórno-tłuszczowego - pomiar nad mięśniem trójgłowym niedominującego ramienia u osoby siedzącej lub stojącej za pomocą fałdomierza, pomiar wykonuje się trzykrotnie i oblicza średnią • Pomiar obwodu ramienia - w tym samym punkcie, w którym mierzono fałd skórny
• Ocena chorego w dniu przyjęcia pod względem ryzyka metabolicznego - wymóg NFZ • NFZ i POLSPEN (Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu) zalecają stosowanie: • Skali NRS2002 (Nutritional Risc Score) – cz. II • Skali SGA (Subjective Global Assessment)
Cz. I skali NRS2002 – odpowiedz na pytania. Jeśli jedna z odpowiedzi jest twierdząca – przejdź do części II
Wstępne badanie przesiewowe (odpowiedzi: TAK / NIE)
1 BMI < 20,5
2 Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy?
3 Zmniejszone przyjmowanie posiłków w ciągu ostatniego tygodnia?
4 Czy pacjent jest ciężko chory? Np..: przebywa na OIOM
• W przypadku, gdy choć na jedno z powyższych pytań uzyskamy odpowiedź twierdzącą - należy przejść do 2 etapu skali. O ile wszystkie odpowiedzi brzmią - nie, należy powtórzyć ten etap za 7 dni.
• Skala NRS 2002, czyli Nutritional Risk Score jest kwestionariuszem punktowym, w którym ocenia się pogorszenie stanu odżywienia oraz nasilenie chorób z uwzględnieniem ich leczenia. • Bierze pod uwagę utratę masy ciała w ostatnich 3 miesiącach lub spożycie pokarmu w ostatnim tygodniu w stosunku do prawidłowego zapotrzebowania oraz nasilenie chorób istniejących z powodu zwiększonego zapotrzebowania na składnik odżywcze. • Dodatkowy punkt przyznaje się jeżeli pacjent ma powyżej 70 lat. • Gdy pacjent zdobędzie 3 lub więcej punktów należy rozpocząć leczenie żywieniowe
Subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia
• SGA, czyli Subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia- jest to połączenie wywiadu i badania fizykalnego.
• Pytania dotyczą podstawowych informacji o pacjencie takich jak wiek, wzrost, masa ciała, płeć.
• Następnie ocenia się zmianę masy ciała w ostatnich 2 tygodniach, utratę masy ciała w ostatnich 6 miesiącach, zmiany w przyjmowaniu pokarmów, rodzaje stosowanej diety, objawy ze strony przewodu pokarmowego utrzymujące się dłużej niż 2 tygodnie takie jak nudności, wymioty, biegunka, jadłowstręt, wydolność fizyczną oraz zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze wynikające z choroby.
• Badanie fizykalne pozwala określić stopień zaawansowania utraty tkanki podskórnej, zaniki mięśniowe, obecność obrzęków oraz wodobrzusza w skali od 0 do 3, gdzie 0 oznacza brak zmian, a 3 ciężkie zmiany.
• Po ocenie wszystkich elementów wystawiana jest subiektywna ocena stanu odżywienia
Proporcje ciała
• Dokumentacja wyników pomiarów
• Określenie BMI (Body Mass Index) − współczynnik otrymany w wyniku podzielenia masy ciała (kg) przez kwadrat wysokości (m)
• BSA (Body Surface Area)
BSA Dubois [m2] = 0,007184 x wzrost [cm]0,725 x masa ciała [kg]0,425
BMI 18.5-24.9 (prawidłowa waga)
BMI 25.0-29.9 (nadwaga)
BMI 30.0-34.9 (stopień I otyłości)
BMI 35.0-39.9 (stopień II otyłości)
BMI 40.0-49.9 (stopień III otyłości)
Podstawowe parametry życiowe
• Pomiar oddechów
• 1 cykl = wdech + wydech
częstość
prawidłowy 16-18 / min
przyspieszony zwolniony brak oddechu (bezdech)
rytm może być
miarowy lub niemiarowy
amplituda - płytki - głęboki - nieregularny
Podstawowe parametry życiowe
• Pomiar tętna
• Rytmiczne rozciągnięcie tętnic pod wpływem fali przepływającej krwi i wzrostu ciśnienia
• Miejsce badania: tętnice promieniowe, szyjne, skroniowe, ramienne, udowe, podkolanowe, grzbietowe stopy
• Sposób pomiaru: (Ułożenie palców II, III i IV w przebiegu tętnicy i pomiar przez 15 sekund, pomnożenie wyniku przez 4 )
(częstotliwość prawidłowe: 70/min zakres 55-115/min;
siła tętna 0 - nieobecne +1 - słabe +2 - normalne +3: pełne
Podstawowe parametry życiowe sprawdzić można: w części skroniowej, bocznej części szyi, w zgięciu rąk, w nadgarstkach od wewnętrznej strony, w pachwinie, pod kolanami, za kostką w stopie i na powierzchni stopy.
Podstawowe parametry życiowe
• Pomiar ciśnienia tętniczego (CTK) • RR - Riva Rocci - opracował metodę pomiaru ciśnienia tętniczego z użyciem mankietu
• Osłuchiwanie tonów - metoda Korotkowa ( I słyszalny ton - wartość ciśnienia skurczowego oraz ostatni słyszalny ton - wartość ciśnienia rozkurczowego );
• pomiar z użyciem aparatu do pomiaru ciśnienia i stetoskopu
• Pomiar ciśnienia tętniczego (CTK) - zasady
• pomiar o stałej porze w ciągu dnia, po co najmniej 5 min odpoczynku i 30 min po posiłku, kawie, herbacie
• badany w pozycji siedzącej lub leżącej
• badane ramię odsłonięte • opaska dobrze ułożona, równo przylegająca do ramienia
• szerokość mankietu stanowi 40% obwodu ramienia, długość mankietu stanowi 80% obwodu ramienia podczas pomiaru kończyna górna nie powinna sie poruszać (3 min)
• chorzy z zaburzeniami rytmu - 3x pomiar i uśrednienie wyników
• pomiar na ramieniu, które wykazuje wyższe wartości ciśnienia
Najczęstsze błędy podczas pomiaru ciśnienia tętniczego:
− Za szeroki mankiet - zawyżenie ciśnienia,
− Za wąski mankiet - zaniżenie ciśnienia
− Za mocno zaciśnięty mankiet - obniżenie wartości ciśnienia skurczowego
− Za luźno założony mankiet – podwyższone ciśnienie skurczowe
− Ucisk ubrania powyżej mankietu – obniżenie ciśnienia rozkurczowego
− Zaokrąglenie wyniku pomiaru do pełnych cyfr (5 lub 10)
ciśnienie tętnicze krwi wartości optymalne skurczowe <120 mm Hg rozkurczowe < 80 mm Hg;
ciśnienie tętnicze krwi prawidłowe skurczowe 120-129 mm Hg rozkurczowe 80-84 mm Hg
ciśnienie tętnicze krwi - amplituda 30-50 mm Hg
CIŚNIENIE TĘTNICZE:
optymalne <120 (skurczowe) a <80 (rozkurczowe)
wysokie prawidłowe - 130-139 (skurczowe) a 85-89 (rozkurczowe)
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE:
I stopień (łagodne) - 140-159 (skurczowe) a 90-99 (rozkurczowe)
II stopień (umiarkowane) - 160-179 (skurczowe) a 100-109 (rozkurczowe)
III stopień (ciężkie) to jest >180 (powyżej skurczowe) a >110 (powyżej rozkurczowe);
izolowane skurczowe >140 i <90 (rozkurczowe)
c.d. Podstawowe parametry życiowe
• Pomiar temperatury ciała − co najmniej 2x dziennie (rano i około 16:00) − prawidłowa temperatura, mierzona pod pachą - 36-37 o C − nie należy dokonywać pomiaru bezpośrednio po spacerze, nasłonecznieniu, naświetleniu, w stanie zdenerwowania
• Pomiar temperatury powinien być wykonywany na osuszonej skórze, zgodnie z przeznaczeniem używanego termometru (pomiar zewnętrzny, pomiar wewnętrzny douszny)
temperatura ciała - wartość prawidłowa - pod pachą 36-37 stop. C
temperatura ciała - niedocieplność poniżej 36 stop. C
temperatura ciała - nadcieplność powyżej 37 stop. C
temperatura ciała - gorączka 38 stop. C i więcej
...............................................................................................................................................................
temat nr 2 wykładu I z dn. 29.10.2022 - Badanie skóry, włosów, paznokci i węzłów chłonnych
Badanie skóry, włosów, paznokci i węzłów chłonnych
Skóra - największy organ ciała ludzkiego • Powierzchnia 1,2 do 2m kwadratowych • Waga do 10 kg • Grubość skóry od 0,5 do 4 mm w zależności od okolicy ciała i narażenia na czynniki zewnętrzpochodne (promieniowanie ultrafioletowe, urazy fizyczne) • Bariera ochronna przed środowiskiem zewnętrznym • Utrzymuje wewnętrzną homeostazę • Charakteryzuje się wielowarstwową budową
Wytwory skóry • Włosy – wytwór naskórka • Paznokcie – wytwór naskórka • Gruczoły łojowe – znajdują się w całej skórze z wyjątkiem skóry dłoni i stóp • Gruczoły potowe – znajdują się w warstwie siateczkowatej skóry
Badanie skóry - W badaniu ocenia się: – zabarwienie (bladość, sinica, zażółcenie, podbiegnięcia krwawe), – ucieplenie, – stan ukrwienia, – stan napięcia skóry (elastyczność–sprężystość, ocena fałdu skórnego), – obrzęki skóry i tkanki podskórnej, – owłosienie i przydatki skóry – obecność wykwitów skórnych.
W trakcie wykonywania badania fizykalnego skóry należy przestrzegać trzech następujących zasad: • 1. Niezależnie od miejsca zgłaszanych dolegliwości zawsze należy badać całą skórę pacjenta. – W pozycji siedzącej – oglądane są dłonie i górne kończyny, twarz, szyja i tułów. – W pozycji leżącej na brzuchu – badana jest skóra grzbietu, tylnych powierzchni kończyn dolnych, pośladków i okolic odbytu. – W ułożeniu na grzbiecie – badana jest skóra brzucha, okolice pachwin, skóra zewnętrznych narządów płciowych i krocza oraz przednia powierzchnia ud, podudzi, a także skóra i paznokcie stóp. Badanie skóry • 2. Podczas badania należy zadbać o odpowiednie oświetlenie, najlepiej naturalne. • 3. Badanie należy wykonać starannie. Szczególną uwagę kierujemy na stan higieniczny skóry, jej zabarwienie, wilgotność i temperaturę, napięcie, obrzęki, objętość tkanki tłuszczowej, blizny, zranienia, zadrapania, ślady po ukłuciach, wykwity, zaczerwienienia
Badanie skóry zawsze rozpoczynamy od przeprowadzenia wywiadu z pacjentem. • Pytamy wówczas o odczuwane dolegliwości, takie jak występowanie świądu, wysypki, zmian barwy skóry czy uczucie palenia lub gorąca. • Następnie przystępujemy do oglądania skóry.
Skórę ogląda się szczególnie w okolicach narażonych na występowanie odleżyn, odparzeń i zmian grzybiczych. • Zwracamy wówczas uwagę przede wszystkim na zabarwienie skóry, które zależy od grubości naskórka i warstwy rogowaciejącej, a także od stopnia ukrwienia, obecności barwników w komórkach naskórka oraz obecności karotenu w skórze właściwej. • U ludzi rasy białej skóra jest zazwyczaj jaśniejsza u kobiet niż u mężczyzn. • Prawidłowo ma barwę cielistą (bladoróżową) lub śniadą. Często jednak występują różne nieprawidłowości.
Palpacyjne badanie skóry: • Ciepłota - grzbietową powierzchnią ręki dotyka sie symetryczne okolice ciała. prawidłowo, skóra części obwodowych jest chłodniejsza niż tułowia • Wilgotność skóry - nadmiernie sucha może być wynikiem odwodnienia lub niedoboru witaminy A • Napięcie i elastyczność - ujmując fałd skórny ocenia się szybkość, z jaką fałd powraca do położenia normalnego, elastyczna skóra powinna rozprostować się natychmiast po zwolnieniu ucisku • Ruchomość skóry - łatwość przesuwania się fałdu skórnego w stosunku do podłoża • Obecność obrzęków - uciskając kciukiem w okolicy krzyżowej, nad kością piszczelową w okolicy grzbietowej stopy - ucisk pozostawia wgłębienie, które z upływem czasu zmniejsza się
Zmiany zabarwienia skóry Badanie skóry Rodzaj zabarwienia
Przyczyna
zaczerwienienie - wpływ ciepła, promieni słonecznych, emocji, zimna, wskutek zmniejszonego zużycia tlenu w skórze - szybko przemija miejscowo - w stanach zapalnych
bladość - niedokrwistość, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie liczby krwinek czerwonych i wskaźnika hematokrytowego
sinica - sine lub sinoczerwone zabarwienie wargi obwodowych części kończyn spowodowane zwiększeniem stężenia zredukowanej hemoglobiny >5g/dl centralna - spadek wysycenia tlenem obwodowa - zmniejszona perfuzja tkanek na obwodzie (niewydolność serca)
zażółcenie --karotenemia - brak żółtego zabarwienia twardówki u osób zdrowych zwiększona ilość bilirubiny - żółtaczka (choroby wątroby), hemoliza krwinek czerwonych
ciemne - rasa ciemna, opalenizna, zwiększona ilość melaniny (twarz, brodawki sutkowe, miejsca wustawione na działanie promieni słonecznych) brunatne zabarwienie w chorobie Addisona
W przypadku obecności wykwitów należy rozpatrywać: – umiejscowienie, – charakter zmian (wykwity pierwotne i wtórne), – głębokość (skóra, tkanka podskórna), – czas powstania (świeże zmiany, blizny), – liczebność zmian, – kształt.
Charakter zmian oraz Rodzaj zmian i przyczyny
ograniczone, płaskie, niewyczuwalne zabarwienia - piegi, wybroczyny plama (większa od plamki), np.: plamy barwnikowe (bielactwo nabyte, plany naczyniowe)
wyczuwalne, wyniesione nad powierzchnię skóry, lite twory, ustępujące bez pozostawienia blizn - grudka śr. < 1cm (trądzik) blaszka (tarczka) śr. >1 cm (zlewające się grudki) płytka powierzchni 0,5 cm, powierzchniowy obszar miejscoweg obrzęku (ukąszenia komara) guzek śr. <1cm , guz śr. >1 cm, ustępuje z pozostawieniem blizn
ograniczone, powierzchniowe wyniesienie skóry utworzone przez luźny płyn wypełniający przestrzeń jamistą między warstwami skóry - pęcherzyk śr.<0,5 cm , pęcherz śr > 0,5 cm (wypełnienie płynem surowiczym, pęcherz oparzeniowy II st) krosta - treść ropna (trądzik)
przerwanie ciągłości skóry przeczosy - utrata powierzchniowego naskórka,pozostawiająca wilgotny obszar, który nie krwawi, linijnie układający się w nadżerwki w wyniku drapania, otarcia owrzodzenie - ubytek skóry obejmujący głębsze warstwy, ustępujący z pozostawnieniem blizny (owrzodzenie towarzyszące niewydolności żylnej) rozpadlina - pęknięcie, liniowe rozszczepienie sięgające w głąb skóry właściwej, ustępujące z pozostawieniem blizny (stopa sportowca)
wytwór powierzchni skóry strup - wysuszona pozostałość po zasychaniu na powierzchni skóry wydzieliny surowiczej, ropnej, krwistej razem z martwymi elementami tkanek łuska - cienki płatek złuszczającego się naskórka (sucha skóra, łupież) blizna - w procesie zastępowania ubytku skóry włóknistą tkanką łączną, w jej obrębie zanikają mieszki włosowe i gruczoły, niewidoczne staje się poletkowanie
Badanie skóry • ocena orientacyjna grubości fałdu skórno - tłuszczowego (na brzuchu, pod łopatką i na ramieniu) w cm, • rozmieszczenie tkanki podskórnej
Badanie skóry • Włosy • Wyrastają na całej powierzchni skóry z wyjątkiem dłoni, podeszew i bocznych powierzchni palców. Odróżnia się włosy długie, krótkie i meszek włosowy. Badanie włosów obejmuje okolicę głowy oraz inne owłosione okolice ciała. • W czasie badania należy zwrócić uwagę na rodzaj i stan, jaki mają kształt i kolor, oraz czy nie są nadmiernie łamliwe. • Wśród częstych zmian patologicznych wyróżniamy nadmierny porost włosów oraz ich nadmierne wypadanie (łysienie). • Nieprawidłowości te mogą być związane z zaburzeniami genetycznymi, lub hormonalnymi, a także szkodliwym działaniem czynników chemicznych.
WŁOSY - rodzaj zmiany i przyczyna
nadmierny porost (hypertrichosis) dotyczy całej skóry lub ogranicza się do niektórych jej okolic wrodzony lub nabyty rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie lub okresie pokwitania częściej występuje u mężczyzn
nadmierny porost włosów (hirsutysm) u kobiet dotyczy skóry twarzy, tułowia i kończyn, przybiera charakter owłosienia męskiego w chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego (zespól nadnerczowo-płciowy) przedwczesne dojrzewanie płciowe w okresie pokwitania
wypadanie włosów (łysienie) przemijające - ustępuje po usunięciu przyczyny (np.: mechanicznego naciągania, działania środków chemicznych, zaprzestania przyjmowania cytostatyków) trwałe na ograniczonej powierzchni lub obejmuje całą owłosioną głowę
Badanie skóry • Paznokcie • Gładkie płytki rogowe pokrywające części grzbietowe paliczków dłoni i stóp • U osób zdrowych maja zabarwienie różowe i są dobrze uwypuklone poprzecznie (kąt między płaszczyzną płytki paznokciowej a płaszczyzną palca jest mniejszy niż 180o • Metoda oglądania ocenia się barwę, połyskliwość, kształt płytek paznokciowych, przebarwienia, łamliwość oraz zniekształcenia paznokci • Metodą palpacyjną określa sie prawidłowość krążenia włośniczkowego
Zmiany zabarwienia paznokci • Brązowe - naświetlenie rentgenowskie, nadczynność tarczycy, ciąża, marskość wątroby • Żółte - zwiększone stężenie bilirubiny • Czarne - zgorzel palców, cukrzyca, zarostowe stwardnienia tętnic kończyn dolnych • Bielactwo - zaburzenia hormonalne, awitaminoza
Zmiany postaci paznokci • długie i wąskie – genetyczne zaburzenia tkanki łącznej • powiększone – akromegalia, choroba układu nerwowego po wylewie krwi do mózgu, • brak paznokcia - zaburzenia krążenia • zanokcica – ostry lub przewlekły stan zapalny bliższego i bocznych obrąbków paznokciowych; zaczerwienione, obrzmiałe i bolesne obrąbki.
• łyżeczkowate - w niedokrwistości; • pałeczkowate – rak płuc, choroby układu krążenia
Badanie węzłów chłonnych
Węzły chłonne • małe zwarte struktury w obrębie układu limfatycznego, rozprzestrzone w całym organizmie • kształt kulisty lub nerkowaty • wielkość kilka mm - 1 cm • zamknięte w otoczce • stanowią pierwszą linię obrony przed inwazją mikroorganizmu • przesączają chłonkę docierającą z tkanek • miejsca namnażania limfocytów • miejsca reakcji immunologicznych
• Naczynia chłonne głowy i szyi odprowadzają chłonkę do 10 grup węzłów chłonnych: – przyusznych okolica skrawka ucha) – zausznych (za małżowiną uszną) – potylicznych (po obu stronach węzła karkowego) – podżuchwowych (okolica kąta żuchwy) – nadbródkowych – migdałków (kąt żuchwy) – szyjnych tylnych (z tyłu i dobocznie) – szyjnych głębokich (pod mięsniem mostkowo-obojczykowo - sutkowym) – szyjnych powierzchniowych (wzdłuż mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego) – nadobojczykowych
• Naczynia chłonne: – ręki i ramienia odprowadzają chłonkę do węzłów chłonnych pachowych i podobojczykoych – kończyn dolnych odprowadzają chłonkę do węzłów chłonnych podkolanowych, następnie do węzłów pachwinowych
• Bezpośrednie przyczyny powiększenia węzłów chłonnych – wzrost limfocytów i makrofagów w odpowiedzi na pojawienie się antygenu – pojawnienie się nacieku zapalnego bezpośrednio w węźle chłonnym – pierwotna złośliwa proliferacja limfocytów i makrofagów – nacieczenie węzlów chłonnych przez przerzutowe komórki nowotworowe – nacieczenie węzłów przez zmnienione makrofagi w zaburzeniach gospodarki lipidowej
Limfadenopatia - definicja • nieprawidłowa wielkość (>1 cm) lub konsystencja • nieprawidłowa wielkość: • >0,5 - nadobojczykowe, łokciowe, podkolanowe, biodrowe • >1,5 cm - pachwinowe • liczne drobne węzły • nieprawidłowa konsystencja • twarde, nieregularne, o wzmożonej spoistości, nieprzesuwalne wobec podłoża, zrastające się w pakiety
Cechy węzłów chłonnych • Limfadenopatia zlokalizowana - powiększenie węzłów chłonnych w jednej okolicy • Linfadenopatia uogólniona - powiększenie węzłów chłonnych w przynajmniej dwóch przyległych okolicach
Badanie węzłów chłonnych • Oglądanie: • ocenia się umiejscowienie i wielkość węzlów oraz wygląd skóry nad nimi • Palpacja: • ocenia się przesuwalność, konsystencję i bolesność węzłów chłonnych • jeśli obserwuje się powiększenie lub bolesność, należy zbadać okolicę drenującą do tych węzłów • Liczba, wielkość, spoistość, przesuwalność wobec podłoża, tkliwość, bolesność • Liczne drobne węzły - choroby wirusowe • Twarde, niebolesne, nieregularne, o wzmożonej spoistości, nieprzesuwalne wobec podłoża, zrastające się w pakiety- możliwa przyczyna nowotworowa • Bolesność, tkliwość- infekcja, martwica lub zmiany krwotoczne w obrębie węzła chłonnego, napinanie torebki szybko powiększającego się węzła • Obecność splenomegalii i hepatomegalii
Zmiany w węzłach chłonnych
Rodzaj zmiany ora wybrane przyczyny i umiejscowienie
uogólnione powiększenie węzlów chłonnych (2-3 grupy) - choroby infekcyjne - mononukleoza, toksoplazmoza, gruźlica, ziarnica złośliwa, białaczka - kolagenozy naczyniowe - toczeń, reumatoidalne zapalenie stawów - zaburzenia metaboliczne i hormonalne - nadczynność tarczycy, niedoczynność nadnerczy lub przysadki
miejscowe powiększenie węzłów chłonnych - węzły górne szyjne (infekcje, choroby nowotworowe) - węzły przyuszne ( choroby oczu) - węzły podżuchwowe i podbródkowe - gardło (rak gardła, krtani) - węzły nadobojczykowe - nowotwory tarczycy, krtani, oskrzela, ziarnica - węzły pachowe - zakażenia paciorkowcowe i gronkowcowe kończyny górnej, rak piersi - pozostałe węzły - najczęściej infekcja, nowotwory
...................................................................................................................................................................
wykład II z dn. 30.10.2022 r.
Celem kształcenia jest:
Przyswojenie wiedzy i umiejętności w zakresie badania podmiotowego i przedmiotowego, interpretacji podstawowych wyników badań dodatkowych zmierzające do rozpoznania problemów zdrowotnych. Wykonanie badania z poszanowaniem godności i autonomii pacjenta.
https://e.wumed.edu.pl/pluginfile.php/43704/mod_resource/content/0/Badanie%20klatki%20piersiowej.mp4
temat: KLATKA PIERSIOWA i KRĘGOSŁUP - Struktury anatomiczne i linie topograficzne
• Okolice przedniej powierzchni klatki piersiowej – Pośrodkowa linia mostkowa - wielkością i kształtem odpowiada strukturom mostka – Parzysta okolica obojczyka - wielkością i kształtem odpowiada obojczykowi – Parzysta okolica podobojczykowa – Parzysta okolica piersiowa – Parzysta okolica sutkowa – Parzysta okolica podsutkowa - rozciąga się poniżej gruczołu piersiowego do nadbrzusza – Parzysta okolica boczna – Patrzysta okolica pachowa Struktury anatomiczne i linie topograficzne
• Okolice grzbietowej powierzchni klatki piersiowej – Okolica pośrodkowa grzbietu (kręgowa) - wzdłuż przebiegu kręgosłupa – Parzysta okolica nadłoptkowa – Parzysta okolica łopatkowa - odpowiada wielkością łopatce – Parzysta okolica podłopatkowa Struktury anatomiczne i linie topograficzne
• Struktury anatomiczne przedniej ściany klatki piersiowej – Barki - zwykle są ustawione na tej samej wysokości, czasami istnieje niewielka różnica – Obojczyki - położone są symetrycznie, nie są nadmiernie widoczne, przebiegają lekko skośnie ku dołowi – Mostek - od góry znajduje się 1-2 cm poniżej poziomu przylegających do niego górno-przednich części klatki piersiowej, wcięcie szyjne mostka stanowi dołek nadmostkowy – Kąt mostka - znajduje się w miejscu połączenia rękojeści z jego trzonem (miejsce przyczepu II żebra do mostka) – Żebra mają spadzisty przebieg, żebro VII jest ostatnim przyczepionym do mostka żebrem – Kąt międzyżebrowy znajduje się pod wyrostkiem mieczykowatym mostka, między łukami utworzonymi przez żebra Struktury anatomiczne i linie topograficzne
• Struktury anatomiczne tylnej ściany klatki piersiowej
• Wyrostek kolczysty 7 (C7) kręgu szyjnego - najbardziej wychylonego ku tyłowi
• Łopatki - pokrywają żebra od II-III do VII-VIII, między łopatkami znajdują się zagłębienia międzyłopatkowe
• Żebra - odchodzą od kręgosłupa pod kątem 45o , żebra XI i XII są wolne Struktury anatomiczne i linie topograficzne
• Linie topograficzne - ściana przednia: – linia pośrodkowa przednia, środkowo-mostkowa – linia mostkowa prawa i lewa (wzdłóż brzegów mostka) – linia środkowo-obojczykowa, prawa i lewa – linia przymostkowa, prawa i lewa, w połowie odległości między linią mostkową a środkowoobojczykową Struktury anatomiczne i linie topograficzne
• Linie topograficzne - ściana boczna: – linia pachowa przednia, prawa i lewa, wzdłóż mięśnia piersiowego większego – linia pachowa środkowa, prawa i lewa, od szczytu każdej pachy – linia pachowa tylna - wzdłuż mięśnia najszerszego grzbietu
• Linie topograficzne - ściana tylna: – linia pośrodkowa tylna (kręgowa) - przez środek wyrostków kolczystych – linia przykręgowa, prawa i lewa, tuż przy kręgosłupie – linia łopatkowa, prawa i lewa - przez dolny kąt łopatki
Krzywizny kręgosłupa
• Kifoza - uwypuklenie odcinka piersiowego kręgosłupa ku tyłowi
• Lordoza - uwypuklenie odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa ku przodowi
................................................................................................................................................................
c.d. wykład II z dn. 30.10.2022
temat: Badanie piersi i dołów pachowych, powiększenie węzłów chłonnych.
Badanie podmiotowe (Clinical Breast Exam; CBE) Oglądanie gruczołów piersiowych • w różnych pozycjach: – z opuszczonymi ramionami – z opartymi na biodrach – z uniesionymi ponad głową – w pochyleniu tułowia do przodu • pod względem – wielkości, – symetrii, – zarysu, – wyglądu skóry, – zabarwienia
Oglądanie brodawek sutkowych •pod względem wielkości, kształtu, kierunku ustawienia, wyglądu otoczki brodawki, wycieku z brodawki
Techniki badania piersi • Koła – zaczyna badać od zewnętrznego brzegu piersi, przesuwając palce powoli w sposób okrężny, zataczając coraz to mniejsze okręgi, zbliżając się do brodawki piersiowej; • Linie – rozpoczynając od badania dołu pachowego, przesuwając palce małymi ruchami do obszaru poniżej piersi, a następnie w ten sam sposób ku górze i ponownie, aż obejmie całą pierś; • Kliny – zaczyna badać, przesuwając palce od brodawki sutkowej do obwodu piersi
Badanie podmiotowe (Clinical Breast Exam; CBE) • węzły pachowe boczne • węzły pachowe piersiowe • węzły pachowe podłopatkowe • węzły pachowe środkowe • węzły pachowe szczytowe (podobojczykowe)
Badanie podmiotowe (Clinical Breast Exam; CBE) Drogi chłonne gruczołu piersiowego • Droga pachowa • Droga międzyżebrowa przednia i tylna • Droga międzymięśniowa • Droga śródpiersiowa
Badanie podmiotowe (Clinical Breast Exam; CBE)• W obrębie pachy znajduje się około 30-50 węzłów chłonnych. • Węzły chłonne pachowe dzielą się na 3 piętra, w zależności od tego, jak blisko mięśnia piersiowego większego są one położone: – poziom I (dolne piętro) – zlokalizowane w dolnej części pachy, wzdłuż zewnętrznego brzegu mięśnia piersiowego większego – poziom II (środkowe piętro) – zlokalizowane w środkowej części pachy, poniżej mięśnia piersiowego większego – poziom III (górne piętro) – zlokalizowane w pobliżu środka obojczyka, nad piersią i wzdłuż wewnętrznego brzegu mięśnia piersiowego większego Kiedy dochodzi do rozsiewu raka, zazwyczaj najpierw obejmuje on węzły chłonne poziomu I, potem poziomu II i następnie III
Zmiany zapalne w obrębie piersi • wzrost limfocytów i makrofagów w odpowiedzi na pojawienie się antygenu • pojawnienie się nacieku zapalnego bezpośrednio w węźle chłonnym • pierwotna złośliwa proliferacja limfocytów i makrofagów • nacieczenie węzlów chłonnych przez przerzutowe komórki nowotworowe • nacieczenie węzłów przez mnienione makrofagi w zaburzeniach gospodarki lipidowej
Limfadenopatia - definicja • nieprawidłowa wielkość (>1 cm) lub konsystencja • nieprawidłowa wielkość: – >0,5 - nadobojczykowe, łokciowe, podkolanowe, biodrowe – >1,5 cm - pachwinowe • liczne drobne węzły • nieprawidłowa konsystencja • twarde, nieregularne, o wzmożonej spoistości, nieprzesuwalne wobec podłoża, zrastające się w pakiety
Cechy węzłów chłonnych • Limfadenopatia zlokalizowana - powiększenie węzłów chłonnych w jednej okolicy • Linfadenopatia uogólniona - powiększenie węzłów chłonnych w przynajmniej dwóch przyległych okolicach
Powiększenie węzłów chłonnych Badanie podmiotowe • wiek chorego • czas utrzymania się limfadenopatii – poniżej 2 tygodni lub powyżej 12 miesięcy bez zmiany wielkości węzłów - niewielkie ryzyko nowotworowego powiększenia węzłów • ekspozycja na czynniki środkowiskowe (beryl, silikon), kontakt ze zwierzętami, ukąszenia przez owady, przyjmowane leki, przebyte infekcje • objawy towarzyszące limfadenopatii • bóle stawowe, osłabienie siły mięśniowej, wysypka - podejrzenie choroby autoimmunologicznej • gorączka, dreszcze, osłabienie - podejrzenie etiologii infekcyjnej • objawy metaboliczne (gorączka, nocne poty, spadek masy ciała) - podejrzenie chłoniaka Hodgkina lub chłoniaka nieHodgkinowskiego
Powiększenie węzłów chłonnych Badanie przedmiotowe • Liczba, wielkość, spoistość, przesuwalność wobec podłoża, tkliwość, bolesność • Liczne drobne węzły - choroby wirusowe • Twarde, niebolesne, nieregularne, o wzmożonej spoistości, nieprzesuwalne wobec podłoża, zrastające się w pakiety- możliwa przyczyna nowotworowa • Bolesność, tkliwość- infekcja, martwica lub zmiany krwotoczne w obrębie węzła nowotworowego, napinanie torebki szybko powiększającego się węzła • Obecność splenomegalii i hepatomegalii
• Stopień powiększenia, nieprawidłowa konsystencja i bolesność powiększonych węzłów chłonnych nie pozwalają na wykluczenie nowotworowego charakteru limfadenopatii!
Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych Okolica nadobojczykowa • chłoniak Hodgkina • chłoniaki nie-Hodgkina • przerzuty z jamy brzusznej, płuc • toksoplazmoza • sarkoidoza • choroba kociego pzura • powikłania po szczepieniu BCG
Okolica pachowa • rak piersi • zakażenia w obrębie palców i wału paznokciowego • choroba kociego pazura (Bartonella henselae) • chłoniaki
Badanie podmiotowe (Clinical Breast Exam; CBE) Na co zwrócić uwagę: • bardziej niż dotychczas widoczne przez skórę naczynia krwionośne • zmiany w kolorze lub strukturze skóry • zmiany wielkości lub kształtu piersi • dołki, wciągnięcie skóry • brodawka - strupki, złuszczenia naskórka, zaczerwnienienia • krwawienia lub wyciek wydzieliny z brodawki • naciekanie/owrzodzenie skóry • “skórka pomarańczy” • obrzęk ramienia • obecność guzka, który nie znika po miesiączce i nie reaguje na zmiany honalne cyklu menstruacyjnego
Objawy raka piersi u mężczyzn: • Twardy, bezbolesny guzek w piersi – najczęstszy objaw • U mężczyzn guzek najczęściej jest zlokalizowany obok lub pod brodawką sutkową • Guzek w obrębie pachy • Obrzęk lub tkliwość piersi • Zmiany w obrębie skóry – Zaczerwienienie – Łuszczenie – Wgłębienie – Świąd • Zmiany w obrębie brodawki sutkowej – Wydzielina z brodawki – Owrzodzenie lub tworzenie strupów – Wciągnięcie brodawki
Ból piersi (mastodynia, mastalgia) • Około 70% kobiet w ciągu życia doświadcza bolesności w obrębie piersi, • Jedynie około 15% będzie wymagało leczenia. • Większość dolegliwości bólowych występuje u młodych kobiet, przed menopauzą. • Lokalizacja bólu w obrębie piersi może być bardzo różna, dotyczyć jednej lub obu piersi lub występować w okolicy dołu pachowego. • Natężenie bólu bywa różnorodne, od niewielkiego jak tkliwość czy ból piersi przy dotyku, uczucie ciężkości, napięcia czy przeszywające promieniujące kłucia.
Ból piersi (mastodynia, mastalgia) • Ból cykliczny, związany z gospodarką hormonalną organizmu, występujący w tygodniu poprzedzającym miesiączkę, najczęściej w kwadrantach górnych – zewnętrznych piersi, w szczególności dotkliwy u kobiet z obecnością zmian mastopatycznych lub torbieli. • Ból niecykliczny, bez związku z działaniem hormonów, mogący występować w różnych kwadrantach, o różnej etiologii.
Ból piersi najczęściej występuje: • Torbiel w piersi - wypełnione płynem otorebkowane torbiele mogą powiększać się przed miesiączką i powodować kłujący ból. • Zmiany włóknisto-torbielowate, „mastopatyczne” powodują najczęściej ból w kwadrantach górnych-zewnętrznych przed miesiączką. • Zapalenie piersi występujące najczęściej u kobiet karmiących lub po laktacji z powodu zablokowania przewodów mlekowych. Widoczne są objawy stanu zapalnego na skórze w postaci zaczerwienienia, ucieplenia, obrzęku i bólu w piersi. • Przebyte zabiegi operacyjne na piersiach - w trakcie formowania się blizny w postaci kłucia, pociągania. • Zapalenie w stawach żebrowo-obojczykowych objawia się bólem wzdłuż mostka jako miejscowy ból przy dotyku. • Krwiak po urazie, stłuczeniu, któremu towarzyszą zmiany na skórze w postaci siniaka, otarcia. • Niedopasowany stanik. • Leki: hormonalne, antydepresanty, niektóre diuretyki. • Rak piersi pomimo, że najczęściej nie powoduje bólu, to pewne typy nowotworu jak rak zapalny mogą symulować obraz zapalenia i powodować miejscowy ból. Rosnące guzy mogą powodować uczucie dyskomfortu i tkliwości w piersi.
Zmiany skórne w okolicy piersi • Wysypka • Cechy zapalenia • Zmiany barwnikowe
Zmiany skórne w okolicy piersi • Zapalny rak piersi jest rzadkim typem raka piersi, stanowiącym tylko 1-4% wszystkich przypadków raka piersi. Zapalny rak piersi nie jest spowodowany zakażeniem piersi ani stanem zapalny. Termin „zapalny” w tym przypadku opisuje wygląd piersi z tym typem raka. • Zapalny rak piersi powstaje w przewodach mlekowych. Komórki raka przedostają się z przewodów do naczyń limfatycznych w skórze piersi. • Zapalny rak piersi częściej występuje u kobiet w młodszym wieku.
Rak zapalny piersi • Nadmierne ucieplenie piersi • Zmiany w obrębie skóry: • Różowe, czerwone lub purpurowe zabarwienie • Barwa może się zmieniać od jasnej do ciemniejszej, w miarę rozwoju raka • Wgłębienia na skórze przypominające skórkę pomarańczową • Tkliwość lub bolesność przy dotyku • Obrzęk lub nagłe powiększenie piersi w krótkim okresie czasu • Swędzenie piersi lub brodawki sutkowej • Wydzielina z brodawki sutkowej • Zmiany na skórze brodawki sutkowej • Guzek w piersi – rzadko • Powiększone węzły chłonne pachowe lub nadobojczykowe
Zmiany grudkowozłuszczające przypominające dermatozy zapalne
..................................................................................................................................................................
c.d. wykład II z dn. 30.10.2022
temat: Badanie układu oddechowego
• Każde badanie przedmiotowe powinno być poprzedzone badaniem podmiotowym • Pacjentowi należy wyjaśnić na czym będzie polegało badanie • Pozycję pacjenta należy dostosować do jego stanu i badanej okolicy • Badanie należy przeprowadzić z przodu, z tyłu i z boku klatki piersiowej. • W badaniu stosuje się metody: – oglądanie, palpację, opukiwanie i osłuchiwanie
Badanie układu oddechowego • Każde badanie przedmiotowe powinno być poprzedzone badaniem podmiotowym • Pacjentowi należy wyjaśnić na czym będzie polegało badanie • Pozycję pacjenta należy dostosować do jego stanu i badanej okolicy • Badanie należy przeprowadzić z przodu, z tyłu i z boku klatki piersiowej. • W badaniu stosuje się metody: – oglądanie, palpację, opukiwanie i osłuchiwanie
Oglądanie klatki piersiowej • Ocena: – kształtu (deformacje !) klp – ustalenie toru oddychania (brzuszny, piersiowy) – udział dodatkowych mięśni oddechowych – ustalenie symetrii ruchów oddechowych – blizny na skórze klp – krążenie oboczne – nacieki (nowotworowe, ropne) – zapadnięcie połowy klp lub powłóczenie jedną stroną • rozległe zrosty opłucnowe • zwłóknienie płuca i opłucnej • aktualny lub przebyty wysięk opłucnowy
Określenie typu budowy klatki piersiowej • Typ normosteniczny – klatka piersiowa wysklepiona prawidłowo, na przekroju poprzecznym owalna, żebra odchodzą od kręgosłupa pod kątem mniejszym niż 90st, mają przebieg poziomy, kąt podżebrowy wynosi około 90st, mostek nieco obniżony • Typ pykniczny – klatka piersiowa mocno wysklepiona, żebra odchodzą od kręgosłupa pod kątem 90st, mają przebieg poziomy, kąt podżebrowy rozwarty (powyżej 90st), mostek ustawiony wysoko • Typ leptosomiczny – spłaszczenie klatki piersiowej, żebra odchodzą od kręgosłupa pod kątem ostrym, mają przebieg skośny ku dołowi, pstrzenie międzyżebrowe są węższe od szerokości żeber, kąt podżebrowy jest ostry, mostek ustawiony nisko
Określenie ruchów odechowych klatki piersiowej • Porównuje się prawą i lewą połowę klatki piersiowej • Określa się okolice: dołki nadobojczykowe i podobojczykowe, poszczególne żebra i przestrzenie międzyżebrowe, łopatki, okolice nadłopatkowe i podłopatkowe • Obie połowy klatki piersiowej rozszerzają się równomiernie i symetrycznie
Ocena toru oddychania • Tor brzuszny (żebrowo-brzuszny) charakterystyczny dla mężczyzn, istotny jest udział przepony • Tor piersiowy (obojczykowo-żebrowy) charakterystyczny dla kobiet, istotny jest udział mięśni międzyżebrowych • Oceniając tor oddychania, określa się który komponent dominuje - brzuszny czy piersiowy
Ocena oddechu • Częstotliwość, rytm, głębokość • Obserwuje się ruchy klatki piersiowej • Osoba badana siedzi lub leży • Jeśli to konieczne ocenia się liczbe oddechów kładąc rękę na klatkę piersiową chorego • Liczy sie oddechy przez 1 min (faza wdechu i faza wydechu) • Dorosły: 16-18/ min • Oddech powinien byc wykonywany bez wysiłku, niesłyszalny, bezwonny • Prawidłowy czas wdechu to 1/5 czasu wydechu
Ocena oddechu • Oddech zwolniony (bradypnoe)-wywołany jest wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, polekowym zahamowaniem ośrodkowych ośrodków oddychania • Oddech przyspieszony (tachypnoe)-występuje np. wrestrykcyjnych chorobach płuc, w gorączce • Bezdech (apnoe) > 10sek. bezruchów oddechowych • Ruchy dziwaczne (paradoksalne) przepony –zapadanie się nadbrzusza we wdechu i uwypuklanie sięw wydechu (przyczyna np. porażenie nerwu przeponowego) • Wdechowe zapadanie sięklatki piersiowej w dolnej części, czyli wdechowe zapadanie się międzyżebrzy, kiedy płuco „nie nadąża” za rozszerzeniem się klatki piersiowej,najczęściej w napadzie astmy oskrzelowej, w rozedmie płuc i w ostrym zapaleniu oskrzelików
Oddech Kusmaula • pogłębienie oddechów (hyperpnoe) • zwiększenie liczby oddechów (tachypnoe) • występuje w śpiączce cukrzycowej, mocznicy, kwasicy metabolicznej • spowodowany pobudzeniem ośrodka oddechowego przez nadmiar jonów wodorowych
Oddech Cheyne’a-Stokesa • oddychanie nieregularne • po przerwie w oddychaniu (apnoe) trwającej ok. 15sek. występująnajpierw oddechy wolne i płytkie następnie coraz częstsze i głębsze • gdy głębokośći częstość oddechów osiągnie najwyższy stopnień, oddech znowu staje się płytszy i rzadszy, aż wreszcie ponownie nastąpi bezdech • jest wyrazem zaburzeń czynność ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym • w czasie przerwy w oddychaniu gromadzi się CO2 we krwi i pobudza ośrodek oddechowy • uchorych z niewydolnościąserca, z przewlekłąchorobąnerek, guzach mózgu, ciężkich zatruciach
Oddech Biota • okresowy szybki i płytki oddech przerywany pauzątrwającą10-30sek • występuje w zapaleniu opon mózgowych, wylewach krwawych do mózgu
Prawidłowa klatka piersiowa • symetryczna budowa • kąt między łukami żebrowymi w miejscu • wyrostka mieczykowatego wynosi 90⁰ • przestrzenie międzyżebrowe w górnych częściach klatki piersiowej są niewidoczne, uwidaczniają się w częściach dolnych • łopatki przylegają ściśle do klatki piersiowej • wyrostek mieczykowaty odchodzi od trzonu mostka stanowiąc jego przedłużenie ku dołowi
Typy zniekształconej klatki piersiowej • Beczkowata, rozedmowa • Płaska, asteniczna • Gruszkowata • Szewska, lejkowata • Kurza, krzywicza
Klatka piersiowa beczkowata • krótka, szeroka • ustawiona wdechowo • żebra przebiegają poziomo • powiększony wymiar przednio-tylny • kąt między łukami żebrowymi (nadbrzuszny) większy od prostego • mostek, obojczyki i łopatki ustawione wysoko • dołki nadobojczykowe często są uwypuklone • rozszerzalność klatki piersiowej bardzo nieznaczna • np. w rozedmie płuc, długotrwałej astmie, zwłóknieniu torbielowatym płuc, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc.
Płaska klatka piersiowa • długa, wąska i płaska • zapadnięte dołki nad- i podobojczykowe • słabo rozwinięte mięsnie międzyżebrowe i mięśnie ramion • odstające łopatki • prosty kąt między łukami żebrowymi • ruchome żebro dziesiąte • u osób o budowie astenicznej • u osób wyniszczonych • np.w gruźlicy płuc
Klatka piersiowa szewska, lejkowata • Zniekształcenie klatki piersiowej typu lejkowatego, zwane też „klatką szewską” wzgl. „wydrążoną”(pectus excavatum) to wada wrodzona w której dystalna część mostka oraz przylegające części żeber zostają wgłębione w kierunku kręgosłupa z jednoczesnym uwypukleniem do przodu wyrostka mieczykowatego i wytworzeniem tzw. lejka. • Zwykle bezobjawowa • Jeśli wgłobienie mostka jest głębokie mogą pojawić się zaburzenia czynności serca (np. częstoskurcz) i płuc • Częściej spostrzega się wadę u chłopców niż dziewczynek ( w stosunku 3:1).
Klatka piersiowa kurza • (pectus carinatum ) jest deformacją polegającą na uwypukleniu się mostka i przylegających do niego chrząstek żebrowych do przodu. • Wysunięta ku przodowi i spłaszczona po bokach klatka piersiowa przypomina klatkę piersiową ptaków, stąd nazwa. • Wada jest rzadka i podobnie jak klatka lejkowata dotyczy częściej chłopców. Najczęściej ujawnia się w fazie szybkiego wzrostu w okresie dojrzewania.
Zmiany w klatce piersiowej zależne od skrzywienia kręgosłupa • Skrzywienie kręgosłupa ku tyłowi (kyphosis) –w następstwie krzywicy, osteomalacji, gruźlicy kręgosłupa (garb) • Skrzywienie kręgosłupa w bok (scoliosis)–w następstwie zapalenia rogów przednich rdzenia, u osób zdrowych • Skrzywienie kręgosłupa ku przodowi (lordosis) –w ciąży, guzach jamy brzusznej
Kyfoskolioza • Jest jedną z przyczyn przewlekłego serca płucnego (przewlekły zespół sercowo płucny). • Utrudnienie wymiany gazowej • Przerost i niewydolność prawej komory • Duszność, kaszel • Sinica • Powiększenie wątroby • Obrzęki
Paplacja klatki piersiowej • Badanie palpacyjne klatki piersiowej stosuje się wraz z metodą oglądania do: • Oceny ruchów klatki piersiowej • Badania drżenia głosowego • Badania tarcia opłucnej
Ocena ruchów klatki piersiowej • Najważniejsze jest badanie ruchów klatki piersiowej od tyłu. • Umożliwia ono ocenęrozszerzalności dolnych płatów płucnych. • Technika badania Dłonie układa się na klatce piersiowej, tak aby kciuki stykały się na kręgosłupie nieco poniżej dolnych kątów łopatek, a pozostałe części dłoni przylegają do klatki piersiowej w symetrycznych miejscach po obu stronach. Między kciukami, a palcami wskazującymi wytwarza się kąt, który obejmuje środkową i boczną część łopatki. Badany oddycha głęboko. • Obserwuje się zależne od ruchów klatki piersiowej przesuwanie się kciuków, jednocześnie dłonie wyczuwają zakres i symetrię ruchów oddechowych. • Ruchy oddechowe są zmienione i niesymetryczne w chorobach opłucnej lub płuc.
Palpacja klatki piersiowej • Badanie drżenia głosowego • Drżenie głosowe są to wibracje i drgania powstające podczas mówienia przewodzone przez układ oskrzelowo-płucny na powierzchnięklatki piersiowej. • Technika badania: – Prosi się chorego o mówienie wielokrotne tego samego wyrazu np. liczby „44”. W tym czasie obmacuje się kolejno symetryczne miejsca po obu stronach klatki piersiowej. • Przewodzenie głosu na powierzchnię klatki piersiowej można ocenić także metodą osłuchiwania.
Palpacja klatki piersiowej • Badanie drżenia głosowego c.d. • W przypadku powstania zmian patologicznych na drodze przewodzenia głosu może dojść do: – wzmożenia drżenia głosowego-w stanach zmniejszonej powietrzności płuc przy zachowanej drożności oskrzelanp. naciek zapalny, duży naciek nowotworowy, W pobliżu dużych oskrzeli wzmożenie drżenia głosowego jest fizjologiczne – osłabienia lub zniesienia drżenia głosowego - spowodowane jest upośledzeniem drożności oskrzela z następowąnastępowa niedodmą( np. guz, ciało obce). Również wskutek izolacji przez: płyn w jamie opłucnej, odmęopłucnową, zrosty opłucnej, grubąwarstwętkanki tłuszczowej.
Palpacja klatki piersiowej • Badanie tarcia opłucnej • Tarcie opłucnej powstaje w sytuacji, gdy na obu blaszkach opłucnej w toku zapalenia powstają złogi włóknika. Ocierające blaszki płucnej wywierajądrgania i wibracje. • Technika badania – Badanie odbywa siępoprzez przyłożenia wewnętrznej strony dłoni do badanego miejsca. Objaw oceny jest zwykle na szczycie wdechu.
Opukiwanie klatki pieersiowej • Za pomocą opukiwania określić można, czy tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione powietrzem, płynem, czy mają spoisty charakter. Dotyczy to warstwy 5-7 cm w głąb od miejsca opukiwania. • Technika badania – Środkowy palec lewej dłoni w pozycji maksymalnie wyprostowanej przyciska się silnie do powierzchni klatki piersiowej. – Czubkiem prawego środkowego palca, częściowo zgiętego, uderza sięw środkowy paliczek lewej dłoni, uprzednio przyłożony do powierzchni klatki piersiowej. – Przy uderzeniu ruchy wykonuje sięjedynie w stawie nadgarstkowym. – W każdym miejscu opukiwania uderza się dla porównania podwójnie – Uderzenie wywołuje zjawisko akustyczne zwane w medycynie „odgłosem opukowym”
Opukiwanie klatki piersiowej • Dwa rodzaje opukiwania klatki piersiowej: – opukiwanie orientacyjne - ma na celu porównawcze ustalenie charakteruodgłosu opukowego w typowych symetrycznych punktach klatki piersiowej – opukiwanie szczegółowe (topograficzne) - ma za zadanie określić granice płuc oraz ruchomość granic płuc, opukuje się kolejno od góry do dołu wszystkie międzyżebrza w linii przymostkowej, środkowo-obojczykowej, pachowej środkowej, oraz od tyłu w okolicy nadgrzebieniowej, międzyłopatkowej i podłopatkowej,
Opukiwanie klatki piersiowej • Za pomocą opukiwania uzyskuje się różne rodzaje odgłosu opukowego, różniące sięwysokością, nasileniem i czasem trwania: • stłumiony – cichy, krótki, wysoki, modelowo można uzyskać go nad wątrobą • jawny - głośny, niski, długimodelowo można uzyskaćgo nad zdrowym płucem • bębenkowy - głośny, o innej barwie tonu opukowego, dłuższy modelowo, można uzyskać go nad bańka gazową żołądka
Opukiwanie klatki piersiowej
• Opukiwanie porównawcze płuc -porównywanie odgłosu opukowego w symetrycznych punktach klatki piersiowej.
• Kolejność: – Środkowa część II międzyżebrza (po stronie lewej i prawej) – IV m.ż. na zewnątrz od linii środkowoobojczykowej – VI m.ż. w linii pachowej środkowej – Środek okolic nadgrzebieniowych – Połowa okolicy międzyłopatkowej – 2 palce poniżej dolnych kątów łopatek w linii łopatkowej
Opukiwanie klatki piersiowej
• Opukiwanie szczegółowe płuc
• Górne granice płuc: – Szczyty płuc znajdują się od przodu w dołkach nadobojczykowych; od tyłu w okolicach nadgrzebieniowych – Przyśrodkowa granica szczytu płuca: od mostkowego końca obojczyka ku górze i na zewnątrz do wysokości 3 –5 cm ponad obojczyk, przechodzi na tylną ścianę biegnąc łukowato od wyrostka ościstego VII kręgu szyjnego – Boczna granica szczytu płuca: 6 cm ku środkowi od wyrostka barkowego, biegnie łukowato do pachy – Miedzy granicą przyśrodkową i boczną szczytu płuca znajduje się przestrzeń wynosząca w najwęższym miejscu 6cm = pole szczytowe Kroniga
Opukiwanie klatki piersiowej
• Obniżenie dolnych granic płuc stwierdza się w: – rozedmie płuc (w prowadzącej do niej dychawicy oskrzelowej) – obrzęku płuc – u asteników
• Wysoko ustawione dolne granice płuc mogą być w: – przypadku bębnicy, płynu w jamie brzusznej, guza wątroby – przypadku zmian w opłucnej t.j. wysięki, zrosty, nowotwory – porażeniu nerwu przeponowego – zmianach włóknistych płuc.
Opukiwanie klatki piersiowej
• Ruchomość granic płucnych
• oznacza się opukując podczas najgłębszego wdechu i najgłębszego wydechu
• ruchomość należy określić wzdłuż linii orientacyjnych (środkowo-obojczykowych, pachowych środkowych, łopatkowych)
• w czasie wdechu odgłos opukowy stłumiony na granicy płuca ulega przejaśnieniu, które przesuwa się ku dołowi, w czasie zaś najgłębszego wydechu stłumienie przesuwa się ponownie nieco powyżej poprzednio oznaczonej granicy płuca
• w warunkach fizjologicznych obniżenie dolnej granicy płuc w czasie wdechu wynosi 4cm, podwyższenie w czasie wydechu – 4cm, całkowite przemieszczenie –8cm
• zmniejszenie ruchomości granic płuc, przyczyny: choroby uniemożliwiające głębokie oddychanie (ściany klatki piersiowej, płuc, narządów jamy brzusznej), porażenie przepony
Opukiwanie klatki piersiowej
• Zmiana odgłosu opukowego
• Odgłos opukowy stłumiony
• 1. gdy płuco stało się bezpowietrzne z powodu: – nacieku spowodowanego np. przez zapalenie płuc, gruźlicę, zawał płuca, ropień, nowotwór. – niedodmy (atelectasis), czyli zapadania się pęcherzyków płucnych bezpowietrznych pod wpływem ucisku np. płynu wysiękowego.
• 2. w przypadku znacznego utrudnienia przewodzenia drgań ściany klatki piersiowej, miąższu płucnego i powietrza w płucach – wysiękowe zapalenie opłucnej (płynu musi być przynajmniej 100ml) – znaczne zrosty lub zgrubienia opłucnej – nowotwory opłucnej – odma opłucnowa zastawkowa
Opukiwanie klatki piersiowej
• Zmiana odgłosu opukowego
• Odgłos opukowy bębenkowy w warunkach patologicznych wysłuchujemy: – nad dużymi przestrzeniami zawierającymi powietrze, np. nad jamami płuc, w przypadku odmy opłucnowej (musi byćjednak otwarta bo inaczej będzie odgłos jawny i niski) – w zagęszczeniu tkanki płucnej umożliwiającej opukiwanie oskrzeli zawierających powietrze, czyli w: zapaleniu płuc, niedodmie, obrzęku płuc – wotoczeniu rozległych nacieków płuca lub wysięków opłucnowych, np. powyżej wysięku opłucnowego lub zmian naciekowych w zapaleniu płuc – w rozedmie płuc
Opukiwanie klatki piersiowej
• Zmiana odgłosu opukowego
• Odgłos opukowy metaliczny – charakteryzuje się dźwiękiem metalicznym – polega na wystąpieniu wysokich tonów i na powolnym ich ustępowaniu – powstaje nad dużymi jamami, których ściany są gładkie (jama wielkości przynajmniej orzecha włoskiego lub nad odmą opłucnową)
Opukiwanie klatki piersiowej
• Wysięk opłucnowy
• może być wolny (ruchomy przy zmianie pozycji ciała) lub otorbiony (otoczony przez zrosty)
• wywołuje stłumienie, dopiero gdy osiągnie 2 cm wysokości. tj. gdy wynosi ok. 100ml
• lewostronny znosi tzw. przestrzeń półksiężycowatą Traubego, która jest zawarta między obszarem stłumienia wątroby i śledziony a łukiem żebrowym i nad którą normalnie stwierdzamy odgłos opukowy bębenkowy
Opukiwanie klatki piersiowej
• wolny wysięk układa się w swej górnej granicy w postaci linii łukowatej (linia Damoiseau-Ellisa),od kręgosłupa wznosi się stopniowo w kierunku łopatki; najwyższy poziom osiąga w linii łopatkowej lub pachowej, następnie obniża się ku przodowi
• w większych wysiękach znajdujemy stłumienie odgłosu opukowego po stronie przeciwnej kręgosłupa, w tzw. trójkącie Grocco-Rauchfussa (zależne od przesunięcia śródpiersia)
• nad wysiękiem można stwierdzićodgłos opukowy mniej stłumiony, obejmujący obszar trójkąta o szczycie skierowanym ku dołowi (trójkąt Garlanda)
Osłuchiwanie płuc
• Określenie charakteru szmerów oddechowych
• Stwierdzenie obecności lub braku szmerów dodatkowych
• Badanie przewodzenia głosu i szeptu
Osłuchiwanie płuc
• Osłuchiwanie:
• Porównawcze (w tych samych miejscach obydwu połów klatki piersiowej)
Szczegółowe (kolejnych części płuc lub znalezionych już badaniem porównawczym zmian)
Osłuchiwanie płuc
• Szmery oddechowe podstawowe: – Szmer oddechowy pęcherzykowy (podobny do dźwięku wypowiadania litery „f” przy zwężonych ustach) – Szmer oddechowy oskrzelowy (podobny do dźwięku przy wdychaniu i wydychaniu powietrza z ustawieniem ust jak do litery „h”)
Osłuchiwanie płuc
• Szmer oddechowy pęcherzykowy: – powstaje w związku z rozszerzaniem się i wypełnianiem powietrzem prawidłowych pęcherzyków płucnych i jest wywołany wdechowym rozszerzaniem się płuca – dobrze słyszalny podczas wdechu – podobny do miękko szeptem wypowiedzianej głoski F – podczas wydechu znacznie krótszy (1/5 części wdechu)
Osłuchiwanie płuc
• Szmer pęcherzykowy zaostrzony – zbliżony do szeptem wymawianej głoski f, lecz znacznie silniejszy – powstaje w wyniku zwężenia światła oskrzeli wskutek obrzęku ich błony śluzowej (np. w nieżycie oskrzeli) – powstaje przy ucisku z zewnątrz na oskrzela (np. w sąsiedztwie nowotworów)
Osłuchiwanie płuc
• Szmer pęcherzykowy osłabiony powstaje w wyniku: – obecności przeszkody w oskrzelach – zmniejszenia ruchomości oddechowej przy drożnych oskrzelach, gdy inny czynnik mechaniczny przeszkadza należytemu rozszerzeniu pęcherzyków płucnych (np. zrosty opłucnowe) – odsunięcia płuca od ściany klatki piersiowej (np. w wysięku opłucnowym, odmie opłucnej, nowotworach opłucnej)
• Szmer pęcherzykowy zniesiony – znaczne zwężenie oskrzeli, np. nowotwór, ciało obce gęsty śluz
Osłuchiwanie płuc
• Szmer pęcherzykowy szorstki – nierówny, nieczysty – osłabiony, niewyraźny – powstaje w następstwie zwężenia oskrzeli przez proces zapalny (nieżyt oskrzeli)
• Szmer pęcherzykowy przerywany – wdech nieciągły, przerywany – wywołany oporem, jaki napotyka wdychane powietrze w następstwie obrzęku błony śluzowej lub z powodu wydzieliny oskrzelowej ( w nieżycie oskrzeli)
Osłuchiwanie płuc
• Szmer pęcherzykowy z wydłużonym wydechem
• w warunkach fizjologicznych dość często nad prawym szczytem (bliskie sąsiedztwo wielkich oskrzeli i budowa prawego górnego oskrzela, które jest szersze i przebiega bardziej poziomo)
• w zapaleniu oskrzeli, astmie oskrzelowej (obrzęk błony śluzowej oskrzeli)
Osłuchiwanie płuc
• Szmer oddechowy oskrzelowy – Wydech trwa dłużej niż wdech i jest silnie zaznaczony – fizjologicznie występuje nad tchawicą i dużymi oskrzelami , w górnej części mostka oraz między łopatkami na wysokości III kręgu piersiowego, zwłaszcza po stronie prawej (w wyniku przewodzenia szmerów oddechowych powstałych w górnych drogach oddechowych na powierzchnię klatki piersiowej)
Osłuchiwanie płuc
• Szmer oddechowy oskrzelowy patologiczny
• nad ogniskiem bezpowietrznej tkanki płuca, gdy oskrzele doprowadzające jest drożne (z powodu nacieku lub ucisku z zewnątrz, np. w zapaleniu płuc, gruźlicy, nowotworach)
• lepsze przewodzenie szmeru krtaniowo - tchawiczego, który ulega wzmocnieniu w tkance zagęszczonej
• nad jamami płucnymi komunikującymi się z oskrzelami
• nad rozstrzeniami płuc
Osłuchiwanie płuc
• Rodzaje oddechu oskrzelowego – Cichy – w głęboko ułożonych naciekach płuc – Głośny – nad zbitymi naciekami, czasami na górnej granicy wysięku – Jamisty, amfoteryczny – głęboki, miękki, nieraz bardzo głośny o domieszce metalicznej, głównie nad przestrzeniami zamkniętymi zawierającymi powietrze, jak jamy płuc, duże rozstrzenie oskrzelowe, czasami razem z odgłosem opukowym metalicznym
Osłuchiwanie płuc
• Szmery (dźwięki) oddechowe dodatkowe:
• Podział klasyczny: – Rzężenia – Suche – Świsty i furczenia – Wilgotne – Drobnobańkowe – Średniobańkowe – Grubobańkowe – Trzeszczenia – Szmer tarcia opłucnej
• Nowy podział: – Świsty i furczenia – Trzeszczenia (drobne, średnie, grube) – Szmer tarcia opłucnej
Osłuchiwanie płuc
• Rzężenia suche
• powstają, gdy ściany oskrzeli oblepione są gęstą wydzieliną silnie trzymającą się ścian oskrzeli i rozpiętą w postaci nitek i błon ulegających rozerwaniu przez prąd powietrza wdechowego i wydechowego
• słyszalne we wdechu i wydechu, obfitsze w wydechu – Świsty – w mniejszych oskrzelach (zapalenie oskrzelików, astma oskrzelowa) – Furczenia – w większych oskrzelach (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc)
Osłuchiwanie płuc
• Rzężenia wilgotne – występują na całym wdechu – powstają, gdy znajdująca się w oskrzelach płynna wydzielina równocześnie z powietrzem przesuwa się podczas oddechu lub kaszlu – należy je osłuchiwać podczas spokojnego oddychania, głębokiego oddychania i po kaszlu – niekiedy pojawiają się po kaszlu, innym razem znikają – zależą od średnicy zalanego oskrzela – są 3 rodzaje: drobno-, średnio-i grubobańkowe – przyczyną mogą być: nieżyt oskrzeli, gruźlica, ropieńpłuca, zawał płuca, obrzęk płuc, krwotok płucny.
Osłuchiwanie płuc
• Trzeszczenia – słyszalne przeważnie na wdechu – wywołuje je rozklejanie przy głębokim wdechu zlepionych ścian pęcherzyków płucnych – powstają, gdy płyn znajduje sięw pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, rozstrzeniach oskrzeli – fizjologicznie mogąpowstać, gdy pacjent długo leży; przechodząpo kilku głębszych wdechach
• Tarcie opłucnej – „skrzypienie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu (i wdechu, i wydechu) – zapalenie opłucnej suche (boczna część klatki piersiowej)
Osłuchiwanie płuc
• Pluskanie (succussio Hippocratis) – powstaje wówczas, gdy w opłucnej znajduje się równocześnie płyn i powietrze – wywołuje je ruch chorego lub wstrząsanie klatki piersiowej – wysłuchujemy je po przyłożeniu ucha do klatki piersiowej – podobne do szmeru jaki powstaje przy wstrząsaniu butelki wypełnionej do połowy płynem
Osłuchiwanie płuc
• Osłuchiwanie mowy i szeptu:
• 1. Fizjologiczny odgłos oskrzelowy mowy (bronchophonia fizjologiczna) – nad miejscami występowania szmeru oskrzelowego (górna częśćmostka, okolica międzyłopatkowa, okolice wnęki płuc) – nad tkanką płucną zdrową nie wysłuchujemy mowy głośnej ani szeptanej, jedynie wyraźne mruczenie
• 2. Patologiczny odgłos oskrzelowy mowy – nad miejscami występowania bezpowietrznej tkanki płucnej, powietrznej jamy i nad rozstrzeniami oskrzeli – silniej słyszalny głos z wyraźniejszą artykulacją
Osłuchiwanie płuc
• 3. Osłuchiwanie szeptu
• Słyszalny bardzo wyraźnie: – w miejscu drobnych nacieków w płucu – w okolicy górnej granicy miernego wysięku opłucnej, zwłaszcza blisko dolnego kąta łopatki
• 4. Kozi bek = aegophonia – nieżyty oskrzeli – wysiękowe zapalenie opłucnej (w miejscu górnej granicy wysięku) – glos przerywany, mający odcień nosowy (jak przy mówieniu przy zamkniętych nozdrzach).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* do obejrzenia 8 minutowy filmik o badaniu klatki piersiowej
https://e.wumed.edu.pl/pluginfile.php/43704/mod_resource/content/0/Badanie%20klatki%20piersiowej.mp4
* do odsłuchania krótkie nagrania (audiobook) podczas wykonania badania klatki piersiowej:
1. Astma oskrzelowa
2. Oskrzelowy nad tchawicą prawidłowy
3. Pęcherzykowy prawidłowy
4. Rzężenia
5. Rzężenia drobnobańkowe
6. Stridor wdechowy
7. Szmer oskrzelowy zapalenia płuc
8. Tarcie opłucnowe
9. Trzeszczenia na tle oskrzelowym
10. Trzeszczenia
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
wykład III z dn. 06.11.2022
Celem kształcenia jest:
Przyswojenie wiedzy i umiejętności w zakresie badania podmiotowego i przedmiotowego, interpretacji podstawowych wyników badań dodatkowych zmierzające do rozpoznania problemów zdrowotnych. Wykonanie badania z poszanowaniem godności i autonomii pacjenta.
BADANIE FIZYKALNE UKŁADU KRĄŻENIA
• Oglądanie • Obmacywanie • Opukiwanie • Osłuchiwanie • Mierzenie
Oglądanie
• Wygląd ogólny
• Sinica (ilośc odtlenowanej hemoglobiny we włośniczkach >5g%) – obwodowa – centralna
• Ręce: – ciepłota – potliwość – palce pałeczkowate – wybroczyny pod paznokciami – guzki Oslera
• Twarz - nieprawidłowości twarzoczaszki - rumieniec mitralny - schorzenia zębów i dziąseł
Oglądanie
• Oglądanie klatki piersiowej
• Poszukiwanie cech: – rozedmy – kyfoskoliozy
• Uderzenie koniuszkowe serca: – unoszące – rozlane – przerost LK serca – przerost PK serca
• Inne tętnienia: – poszerzona t. płucna – tętniak aorty – w nadbrzuszu: – prawidłowe zwłaszcza u osób szczupłych – objaw zależny od powiększenia PK serca – lub tętnienie wątroby w niedomykalności z. trójdzielnej
Oglądanie Palce pałeczkowate, paznokcie w kształcie szkiełka od zegarka – wrodzone sinicze wady serca, infekcyjne zapalenie wsierdzia, przewlekłe choroby układu oddechowego
Oglądanie
• Palce pająkowate – zespół Marfana
• Rozwarstwienie aorty
• Tętniak aorty
• Niedomykalność zastawki aortalnej
Oglądanie
• Uderzenie koniuszkowe to wywołane pracą serca ograniczone wstrząśnienie klatki piersiowej w okresie skurczu izowolumetrycznego - w warunkach prawidłowych widoczne i/lub wyczuwalne w 5 lewym międzyżebrzu, 1,5 palca w prawo od lewej linii środkowo-obojczykowej, dąjące się przykryć opuszkami dwóch palców
Palpacja
• Uderzenie koniuszkowe – prawa ręka w lewej okolicy przedsercowej – środkowy palec w 5 międzyżebrzu z opuszką w l.pachowej przedniej
• Lokalizacja – 5mż po stronie lewej nieco do wewnątrz od linii środkowoobojczykowej
• Stany chorobowe uderzenie - koniuszkowe przemieszczone
• rozstrzeń LK - w stronę lewą ku dołowi
• przerost LK - bez przemieszczenia (unoszące)
• rozstrzeń PK - w stronę lewą
• rozedma - ku dołowi
• płyn w j.brzusznej - ku górze
• zmiany opłucnej i płuc - w stronę chorą
Palpacja
• Objaw Oliwera Cadarellego – synchroniczne ze skurczami serca obniżanie się i tętnienie krtani – leżąca na lewym oskrzelu poszerzona aorta za każdym skurczem serca pociąga w dół oskrzele, tchawicę i krtań
• Objaw pomaga w rozpoznaniu: – guza śródpiersia – niedomykalności zastawki aorty – tętniaka aorty głównej
Palpacja
• Okolica dołka podsercowego
• Bada się przykładając dłoń w środkowym nadbrzuszu – Tętnienie w tej okolicy – aorta, prawa komora, wątroba – Nadmiernie nasilenie tętnienia ➢Tętniak aorty ➢Powiększenie prawej komory ➢Niedomykalność zastawki aortalnej
Palpacja
• Drżenia
• Najczęściej spotykane: – drżenie rozkurczowe na koniuszku przy stenozie mitralnej “Koci pomruk” (wyczuwalne lepiej w pozycji lewo-bocznej) – drżenie skurczowe na podstawie serca przy zwężeniu aorty (wyczuwalne lepiej przy pochyleniu ciała i na szczycie wdechu)
• Inne nieprawidłowości – unoszenie mostka w ttniaku aorty – tarcie osierdziowe
Palpacja Tętno = falisty ruch tętnic zależny od skurczów serca i elastyczności ścian naczynia Miejsce badania: najczęściej – tętnica promieniowa, inne: tętnica szyjna, ramienna, udowa, podkolanowa, piszczelowa tylna, grzbietowa stopy Ocena objętości i charakteru tętna daje informację o stanie lewej komory serca
Opukiwanie serca
• stłumienie względne (duże) wyznaczane jest przez rzut brzegów serca na przednią ścianę klatki piersiowej
• granica górna - górny brzeg 3 żebra/3 międzyżebrze - granica lewa –1 cm do wewnętrzod linii środkowo-obojczykowej L
• granica prawa -prawy brzeg mostka /linia mostkowa prawa/
• granica dolna - przechodzi w bezwzględne stłumienie wątroby
Opukiwanie serca - stłumienie względne
• Przesunięcie prawej granicy w prawo – rozstrzeńprawego przedsionka, płyn w lewej jamie opłucnowej, zwłóknienie prawego płuca
• Przesunięcie lewej granicy w lewo – rozstrzeń prawej komory, rozstrzeń lewej komory, przerost ekscentryczny lewej komory, płyn w prawej jamie opłucnowej, prawostronna odma, zwłóknienie lewego płuca
Osłuchiwanie
• A- zastawka aortalna (po stronie prawej przy mostku w kl. piers. pod drugim żebrem)
• P – zastawka pnia płucnego (po stronie lewej przy mostku w kl. piers. pod drugim żebrem)
• T – zastawka trójdzielna (po stronie lewej przy mostku w kl. piers. pod czwartym żebrem)
• M – zastawka mitralna (po stronie lewej przy mostku w kl.piers. pod piątym żebrem)
Częstość serca
• Liczenie skurczów serca podczas osłuchiwania przez 1 minutę
• •Prawidłowo – czynność miarowa 60-100/min
• •< 60/min – bradykardia
• •>100/min – tachykardia
Miarowość rytmu serca
• Uderzenie następują po sobie po identycznych okresach
• Jednakowo słyszalne tony
• Fizjologiczna niemiarowość oddechowa – odruchowe zwiększenie częstości serca przy wdechu i zmniejszenie przy wydechu
• Dodatkowe skurcze serca – wtrącone do podstawowego rytmu miarowego
• Niemiarowość całkowita – najczęściej migotanie przedsionków
Osłuchiwanie – tony serca Ton pierwszy (T1) – ton zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych • Składowa zastawki mitralnej jest głośniejsza
• Ton jest najgłośniejszy na koniuszku
Osłuchiwanie serca – tony serca Ton drugi (T2) – ton zamknięcia zastawek półksiężycowatych
• Składowa płucna opóźniona - opóźnienie największe na szczycie wdechu
• Najlepiej słyszalne u podstawy serca
Tony patologiczne Ton trzeci (T3) – ton wczesnorozkurczowy
• Wibracje związane z uderzeniem krwi pod większym ciśnieniem w fazie szybkiego napełniania w aparat zastawkowy oraz ściany komór
• Związany ze sztywnością uszkodzonego mięśnia sercowego lub zwiększona objętością napływającej krwi
• Najczęściej objaw ciężkiej choroby mięśnia sercowego
• Bardzo rzadko fizjologicznie u dzieci i młodzieży
• Składowa tak zwanego cwału wczesnorozkurczowego (lub cwału komorowego) T1 – T2 – T3
Tony patologiczne Ton czwarty (T4) – ton późnorozkurczowy
• Powstaje w późnej fazie rozkurczu w czasie skurczu przedsionków
• Spowodowany najczęściej zwiększoną sztywnością komór
• Trudniejszy do wysłuchania niż ton trzeci
• Wchodzi w skład cwału przedskurczowego (cwału przedsionkowego) T1 – T2 – T3
• Jeśli jednocześnie ton trzeci to cwał zsumowany T1 – T2 – T3 – T4.
Szmery - przyczyny
• Zwiększony przepływ krwi przez niezmienione naczynie (krążenie hiperkinetyczne) – ciąża, niedokrwistość
• Przepływ krwi przez zwężenie (na przykład zastawki albo naczynia)
• Cofanie się krwi przez zastawkę (niedomykalność)
• Przepływ przez nieprawidłowe połączenia ( ubytki w przegrodach)
Szmery skurczowe
• Zwężenie zastawki aortalnej – szmer nad polem osłuchiwania zastawki, promieniujący do tętnic szyjnych
• Niedomykalność zastawki mitralnej – szmer nad koniuszkiem z promieniowaniem do pachy
• Ubytek w przegrodzie międzykomorowej – wzdłuż lewego brzegu mostka
Szmery rozkurczowe
• Zwężenie zastawki mitralnej – nad koniuszkiem, o niskiej częstotliwości, nie promieniuje
• Niedomykalność zastawki aortalnej – w punkcie osłuchiwania zastawki aortalnej
Tarcie osierdziowe
• Powstaje wskutek zapalenia osierdzia w związku z tarciem o siebie jego blaszek pokrytych zapalnym nalotem włóknika
• Słyszalne na małym obszarze, najczęściej przy lewym brzegu mostka
• Wzmocnienie w pozycji kolankowo-łokciowej i w czasie zatrzymanego wdechu
* do obejrzenia Badanie fizykalne układu krążenia - film
* do odsłuchania krótkie nagrania (audiobook) podczas wykonania badania fizykalnego układu krążenia
1. ton I i II
2. ton 3 fizjologia
3. ton 4
4. niedomykalność mitralna
5. niedomykalność aortalna
................................................................................................................................................................
wykład IV z dn. 03.12.2022
Badanie fizykalne jamy brzusznej i jej narządów
• Badanie fizykalne jamy brzusznej należy przeprowadzić w dobrze oświetlonym pomieszczeniu, przy ułożeniu pacjenta na plecach, tak aby powłoki brzuszne były dobrze widoczne od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia łonowego.
• Mięśnie jamy brzusznej powinny być rozluźnione, obydwie pachwiny dostępne badaniu, a narządy płciowe przesłonięte.
• Przed przystąpieniem do badania należy:
– poprosić badanego o oddanie moczu,
– umieścić poduszkę pod głową pacjenta,
– ułożyć ręce badanego wzdłuż ciała lub skrzyżować je na klatce piersiowej (umieszczenie rąk za głową powoduje wzrost napięcia mięśni brzucha),
– zająć pozycję po prawej stronie badanego,
– jeśli chory skarży się na dolegliwości bólowe, zapytać o umiejscowienie bólu i badać tę okolicę w ostatniej kolejności,
– w przypadku niskiej temperatury otoczenia ogrzać ręce i stetoskop poprzez pocieranie dłoni o dłoń oraz pocieranie stetoskopu o powierzchnię fartucha,
• Badanie fizykalne wykonuje się w następującej kolejności:
– oglądanie,
– osłuchiwanie,
– opukiwanie
– badanie palpacyjne (obmacywanie).
• Należy pamiętać, aby wszystkie czynności manualne w trakcie badania wykonywać delikatnie i obserwować twarz badanego (napięcie, grymas spowodowany bólem).
• Pacjent miał opróżniony pęcherz moczowy – 30 min przed badaniem
• Zainteresować pacjenta innym tematem w celu obniżenia napięcia mięśni brzucha
• Na końcu badać miejsce (okolicę ) w której pacjent odczuwa ból
• Brzuch jako obiekt badania dzieli się umownie na następujące regiony:
– nadbrzusze
– śródbrzusze
– podbrzusze
– podżebrze prawe i lewe
– okolica lędźwiowa prawa i lewa
– okolica pachwinowa prawa i lewa
• lub na 4 kwadranty, tj. prawy i lewy kwadrant górny oraz prawy i lewy kwadrant dolny.
Podział brzucha na regiony i kwadranty
Kwadrant prawy górny ⚫ Wątroba ⚫ Pęcherzyk żółciowy ⚫ Drogi wątrobowe i żółciowe ⚫ Nerka prawa ⚫ Jelito cienkie w tym dwunastnica ⚫ Jelito grube: część wstępujące i poprzeczna ⚫ Głowa trzustki ⚫ żołądek
Kwadrant lewy górny ⚫ Trzustka (ogon i trzon) ⚫ Żołądek: część wpustowa ⚫ Śledziona ⚫ Nerka lewa ⚫ Jelito cienkie ⚫ Jelito grube: część poprzeczna, zstępująca
Kwadrant prawy dolny ⚫ Jelito grube w tym kątnica ⚫ Moczowód prawy ⚫ Część pęcherza moczowego ⚫ U kobiet: ⚫ Jajnik prawy ⚫ Przydatek prawy ⚫ Jajowód prawy ⚫ Część macicy
Kwadrant lewy dolny ⚫ Wszystkie narządy i ich części które wypełniają kwadrant prawy dolny z wyjątkiem wyrostka robaczkowego.
Badanie przeprowadzamy w kolejności:
1- prawy dolny kwadrant,
2 - prawy górny,
3 - lewy górny,
4 - lewy dolny kwadrant na końcu
Wywiad dotyczący układu pokarmowego ⚫ Trudności, ból przy połykaniu ⚫ Niestrawność (dokładne określenie czy jest ona typu pieczenia, rozpierania, nagromadzenia gazów) ⚫ Nudności, wymioty (charakter i ilość) ⚫ Zaparcia i wypróżnienia (ocena ilościowa i jakościowa) ⚫ Dieta, apetyt ⚫ Wyniki pomiarów – masa ciała, wzrost i wahania masy ciała ⚫ Używki (papierosy, kawa, alkohol) ⚫ Leki (ilość, uczulenia, reakcja organizmu) ⚫ Przebyta żółtaczka ⚫ Choroby przewlekłe ⚫ Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej ⚫ Przeszczepy narządów ⚫ Funkcjonowanie układu moczowego (ilość moczu, częstość i bolesność przy mikcji, parcie, nietrzymanie moczu) ⚫ Bóle brzucha
Ból w okolicy brzucha – ból trzewny
⚫ Bóle trzewne – mają charakter napadowy- kolki wywołuje je kurcz trzewi zwłaszcza w warunkach niedokrwienia lub przekrwienia (posiłek). Może występować po mechanicznym rozciąganiu torebki narządów miąższowych – wątroby, śledziony, nerki.
⚫ Umiejscowienie –
– Nadbrzusze – choroby pęcherzyka, żołądka, dwunastnicy – Śródbrzusze – choroby jelita cienkiego, wyrostka robaczkowego – Podbrzusze – choroby okrężnicy poprzecznej w zstępującej
Bóle somatyczne – tzw. ścienne
⚫ Powstają w skutek drażnienia zakończeń bólowych rdzeniowych (Th 5-12, L1-5, S1-2) unerwiających czuciowo otrzewną ścienną oraz w wyniku drażnienia zakończeń nerwu przeponowego C3,C4,C5).
⚫ Ból ten jest stały, kłujący nasila się przy zmianie pozycji ciała. Bóle somatyczne mogą być w wyniku drażnienia powierzchni otrzewnej toksynami bakteryjnymi, sokiem żołądkowym, jelitowym, trzustkowym, żółcią, moczem, krwią.
Przygotowanie do badania osoby wykonującej badanie ⚫ Higieniczne mycie rąk ⚫ Dezynfekcja głowicy stetoskopu w obecności pacjenta ⚫ Ciepła głowica ⚫ Ciepłe dłonie badającego i krótko obcięte paznokcie ⚫ Osoba wykonująca badanie stoi z prawej strony pacjenta
Kolejność badania jamy brzusznej
⚫ Oglądanie ⚫ Osłuchiwanie ⚫ Opukiwanie ⚫ Badanie dotykiem
OGLĄDANIE ⚫ Symetria ⚫ Nieprawidłowe tętnienie ⚫ Kształt ⚫ Blizny, torbiele, poszerzenie żył, widoczna perystaltyka.
OGLĄDANIE
• Skóra brzucha.
• Ocenia się zabarwienie, wilgotność i napięcie skóry oraz odnotowuje obecność i lokalizację blizn, rozstępów skórnych, znamion, przebarwień lub linii pigmentacyjnych podbiegnięć krwawych i wykwitów skórnych.
• Niedawno powstałe rozstępy skórne mają odcień czerwony lub niebieski, natomiast starsze przybierają kolor srebrnobiały.
• Należy je odróżnić od rozstępów barwy purpurowoczerwonej pojawiających się na skórze ud, brzucha i pośladków w zespole Cushinga.
• Blizny mogą być konsekwencją przebytych zabiegów operacyjnych, np. wycięcia pęcherzyka żółciowego lub wyrostka robaczkowego albo następstwem oparzeń, samouszkodzeń, usuwania tatuaży itp.
• Świeża blizna ma kolor czerwony, a po około 6 miesiącach przybiera barwę skóry.
Oglądanie
• Objaw Cullena - brunatnosine przebarwienia w okolicy pępka, występują u chorych z ciężką postacią ostrego zapalenia trzustki.
• Objaw Grey-Turnera - podobne zmiany w okolicy lędźwiowej oraz na powierzchniach bocznych brzucha, zwłaszcza po stronie lewej. – Przebarwienia są konsekwencją martwicy i wylewów krwi do podskórnej tkanki tłuszczowej. – Zmiany te uważa się za objaw rokowniczo niekorzystny.
• W chorobie Leśniowskiego -Crohna na skórze mogą być widoczne blizny po wygojonych przetokach lub ujścia czynnych przetok jelitowo-skórnych.
• Poszerzenie naczyń żylnych skóry sugeruje nadciśnienie wrotne.
• Zarysy i ruchomość powłok brzusznych.
• W pozycji leżącej powłoki jamy brzusznej są wysklepione nieco poniżej poziomu klatki piersiowej i wykazują ruchomość oddechową (unoszenie podczas wdechu i opadanie podczas wydechu).
• Kobiety, u których dominuje piersiowy tor oddychania, wykazują mniejszą ruchomość powłok brzusznych niż mężczyźni, u których przeważa tor brzuszny, wysklepienie powłok brzusznych powyżej poziomu klatki piersiowej jest najczęściej oznaką otyłości lub wzdęcia jelit.
• Rzadziej wysklepienie powłok jest wynikiem gromadzenia płynu w jamie otrzewnej lub zahamowania perystaltyki jelitowej, np. w przebiegu ostrego zapalenia trzustki.
• Całkowity zanik perystaltyki jelitowej jest objawem niedrożności jelit
Oglądanie brzucha
• Oglądanie skóry jej cechy + rozstępy
• Oglądanie pępka – zaczerwienienie, obrzęk, przepukliny
• Zarys i kształt brzucha (z lotu ptaka) – widoczne narządy, zgrubienia, uwypuklenia, wodobrzusze
• Tętnienie aorty- III-IV palec powyżej pępka – osoby szczupłe
• Praca jelit – osoby szczupłe.
Pajączki naczyniowe == niewydolność wątroby
OSŁUCHIWANIE ⚫ Odgłosy perystaltyki jelit ⚫ Szmer naczyniowy ⚫ Odgłosy tarcia
Osłuchiwanie ⚫ Odgłos perystaltyki jelit – obecność lub brak. ⚫ W ciągu 1 minuty powinno być słychać co najmniej 10 dźwięków w każdym kwadrancie. ⚫ Mają tendencje do występowania salwami. Są określane jako bulgotanie, trzaski lub szelesty. ⚫ Brak szmerów jelitowych jest obecny przy zapaleniu otrzewnej, porażennej niedrożności jelit. Częściowe zaburzenia występują przy niedrożności mechanicznej. Szmer naczyniowy tętniczy („mruczenie kota”)
⚫ Osłuchujemy w kierunku „buczeń” nad aortą, tętnicą biodrową, udową oraz nerkową. ⚫ Osłuchujemy za pomocą lejka stetoskopu.
Szmer - buczenie żylne („rojenie pszczół”) ⚫ Osłuchujemy wątrobę i śledzionę
Odgłosy tarcia (dźwięk skrzypiący np. drzwi, śnieg)
⚫ W przypadku patologicznych zmian np. guzy wątroby – buczenie żylne
⚫ Głośne szmery perystaltyczne – bez towarzyszącego bólu – zatrucie pokarmowe, ostry nieżyt żołądka
⚫ Tony serca i szmery oddechowe nie są przenoszone przez jamę brzuszną – słyszalne tylko we wzdęciu, lub obecności krwi w jamie brzusznej
OPUKIWANIE
⚫ Opukując brzuch otrzymuje się:
⚫ odgłos bębenkowy – spowodowany obecnością gazów w jelitach, lub przy lekkim wzdęciu, ale u osób zdrowych
⚫ odgłos metaliczny – przy dużym wzdęciu
⚫ odgłos stłumiony – płyn w jamie brzusznej, otłuszczenie lub obrzęk powłok brzusznych, guzy, narządy – wątroba i śledziona.
⚫ wypełnienie pęcherza moczowego powoduje stłumienie wypuku w okolicy nadłonowej
Ocena wątroby opukowo ⚫ fizjologicznie stłumienie wątroby rozciąga się wzdłuż prawej linii sutkowej od V żebra do końca łuku żebrowego prawego
Badanie wątroby Hepatomegalia: zapalenia wątroby, zapalenia dróg żółciowych, niewydolność krążenia, stłuszczenie, skrobiawica, białaczki, nowotwory wątroby, niedokrwistość hemolityczna, choroby spichrzeniowe (genetycznie uwarunkowane choroby metaboliczne, prowadzące do nieprawidłowego magazynowania glikogenu w wątrobie, nerkach i mięśniach.)
Mała wątroba – ostra martwica np. w piorunującym zapaleniu wirusowym, późne stadium marskości wątroby
Śledziona ⚫ Jest narządem trudnym do opukania ⚫ Znajduje się po stronie lewej w linii pachowej przedniej na wysokości XII międzyżebrza ku górze zwracając uwagę na zmianę odgłosu z jawnego na stłumiony. ⚫ Bada się w ułożeniu na prawym boku ⚫ Stłumienie śledziony mogą fałszować: nagromadzone gazy w jelicie grubym lub masy kałowe ⚫ Stłumienie znad śledziony można wykryć jako małą owalną powierzchnię w okolicy X międzyżebrza w linii środkowopachowej ⚫ Aby określić wielkość śledziony należy opukiwać ją w różnych kierunkach, wsłuchując się w stłumienie wypuku
Zapalenie wyrostka robaczkowego ⚫ Bolesność w punkcie McBurne’ya ⚫ Technika Rovsinga ⚫ Technika Blumberga
Stwierdzenie płynu w jamie brzusznej ⚫ Odgłos zmienia się wraz z położeniem ciała
Położenie płynu w pozycji na plecach ⚫ Na plecach odgłos bębenkowy w środkowej części przechodząc w stłumiony w częściach bocznych.
Zmiana odgłosu bębenkowego i stłumienia w pozycji na boku.
Palpacja
• Przeprowadza się w czasie normalnego, i głębokiego oddychania
• Brzuch bada się całą dłonią położoną płasko, pozostając cały czas w kontakcie ze skórą, nakładając jedną rękę na drugą (ręka będąca na górze zwiększa nacisk ręki badającej)
• Ocenia się narządy i jakiekolwiek masy: umiejscowienie, rozmiar, kształt, konsystencję, tkliwość, pulsowanie, ruchliwość
Rozpoczynając bad. palpacyjne, pamiętamy aby ręce były ogrzane.
I. Technika palpacji płytkiej Płytkie badanie, bardzo łagodne, delikatne. Zagłębiamy palce na 3 centymetry ruchem okrężnym zagłębiającym. Badamy delikatnie okolicę pępka.
II. Technika palpacji głębokiej Głębsza palpacja (na 6-8 cm), oceniając obecność wyczuwalnych tworów lub tkliwości np. guzy, masy kałowe, torbiele. Badamy również pępek.
Technika zahaczania („haka”)
Określenie 3 cech wątroby:
- Konsystencja (miękko-twarda)
- Charakter brzegu wątroby (zaokrąglony)
- Powierzchnia brzegu wątroby (gładka) Patologia
– twarda, kanciasta, szpiczasty, chropowaty brzeg np. marskość wątroby
BADANIE PALPACYJNE
⚫ Badanie powierzchowne – całą dłoń ułożoną płasko, delikatnie zanurzamy do 2 cm. Rozpoczynamy jak najdalej od miejsca tkliwego, bolącego.
⚫ Badanie głębokie – zanurzanie do 5 cm. Wyczuwamy guzy i opory patologiczne. Palpacja – badanie dotykiem - cel
⚫ Stwierdzenie napięcia powłok brzusznych
⚫ Określenie umiejscowienia i stopnia bolesności uciskowej
⚫ Głębszym badaniem stwierdzenie obecności gazów, oporów, tętnień, kontrola narządów – wątroby, śledziony, nerek
⚫ Wywołanie objawu otrzewnowego (objaw Blumberga)
⚫ Palpacja wrót przepuklinowych
⚫ Wypełniony pęcherz moczowy
Guzy zapalne w jamie brzusznej
⚫ Wyczuwa się je jako wzmożony opór. Po całkowitym rozluźnieniu można określić ich wielkość. ⚫ Są bolesne, tkliwe, słabo ograniczone, nieruchome.
⚫ Mają niewyraźny, wątpliwy zarys. Guzy niezapalne
⚫ To najczęściej nowotwory żołądka, jelita grubego, macicy, torbiele jajników, wątroby i inne.
⚫ Są wyraźnie ograniczone, niebolesne, przesuwalne, niektóre są ruchome oddechowo.
Kolejność badania palpacyjnego narządów jamy brzusznej
⚫ Wątroba ⚫ Śledziona ⚫ Nerki
Badanie dotykiem wątroby
⚫ Badanie rozpoczyna się od dołu biodrowego prawego
⚫ Badanie wykonuje się w warunkach normalnego oddechu i na wdechu
⚫ W warunkach fizjologii wątroba nie powinna być macalna (wystawać poza łuk żebrowy) i gładka. ⚫ Jeżeli jest wyczuwalna należy zwróci uwagę na: wielkość narządu, konsystencję (spoistość), powierzchnię, tkliwość. Bolesność występuje przy zapaleniu wątroby lub niewydolności zastoinowej.
Technika badania wątroby
⚫ Jeżeli nie stwierdzimy patologii, próbujemy wyczuć śledzionę u pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub na prawym boku.
Badanie palpacyjne nerek ⚫ Badanie wykonuje się na wdechu ⚫ Nerki są trudne do oceny, szczególnie u osób tęższych ⚫ Do badania używamy obu rąk
Objaw Goldflama ⚫ Wykonuje się go w celu oceny tkliwości okolicy nerek ⚫ Dodatni objaw sugeruje stany zapalne nerek i dróg wyprowadzających mocz ⚫ Wywołuje się go przez przyłożenie lewej ręki do badanej okolicy i uderzenie w nią prawą ręką.
Techniki specjalne ukierunkowane na wykrycie objawów patologicznych Jama brzuszna
Objaw Blumberga ⚫ Pozycja na wznak ⚫ Powoli uciskamy tkliwy obszar, a następnie gwałtownie zwalniamy ucisk ⚫ Silniejszy ból przy odjęciu ręki określamy jako dodatni, który sugeruje zapalenie otrzewnej
Badanie płynu w jamie brzusznej ⚫ Asystent uciska brzuch boczną stroną dłoni w linii pośrodkowej ⚫ badający jedną dłoń kładzie na brzuchu chorego drugą dłonią delikatnie uderza w boczną ścianę brzucha (po przeciwnej stronie).
Objaw Murphý ego ⚫ Wykonywany przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ⚫ Wykonywany w pozycji na wznak ⚫ Zahaczamy kciuk pod prawym łukiem żebrowym, na brzegu mięśnia prostego i prosimy żeby pacjent nabrał głęboko powietrza ⚫ Ostra bolesność i nagłe zatrzymanie oddechu świadczy o dodatnim objawie
Technika balotowania ⚫ Stosowana w celu oceny narządu lub tworu ale w sytuacji wodobrzusza.
Techniki zahaczania ⚫ W ten sposób można wybadać brzeg wątroby niewyczuwalnej w innym badaniu
Objaw Chełmońskiego ⚫ Należy do objawów wstrząsowych sugerujących zapalenie wątroby, dróg żółciowych i schorzenia pęcherzyka żółciowego ⚫ Polega na uderzaniu prawą ręką – częścią grzbietową w grzbiet lewej ręki położonej na nadbrzuszu pacjenta ⚫ Badanie wykonujemy po stronie prawej i lewej ⚫ Jeżeli ból występuje po stronie prawej objaw jest dodatni.
Badanie odbytu
Odbytnica - budowa
• Długość odbytnicy wynosi od około 12 do 18 centymetrów. Odbytnicę dzieli się na dwie podstawowe części: – Odcinek miedniczny (górny), – Odcinek odbytowy (dolny).
• Ściany odbytnicy mają podobną budowę, co ściany pozostałych fragmentów układu pokarmowego.
• Trzy warstwy, w których składają się ściany odbytnicy, to:
– błona surowicza;
– błona mięśniowa właściwa, odpowiadająca za czynność skurczową ściany jelita; w przypadku odbytnicy jest grubsza niż w pozostałych częściach układu pokarmowego, składa się z części wewnętrznej (okrężnej - tworzy zwieracz wewnętrzny odbytu) oraz zewnętrznej (podłużnej – błona podśluzowa; – błona śluzowa pokryta nabłonkiem walcowatym zbudowanym z komórek kubkowych wydzielających śluz, wytwarza od 3 do 5 poprzecznych fałdów oraz od 5 do 10 fałdów podłużnych
• Silne unaczynienie i unerwienie odbytnicy
Odbytnica - funkcja
• Defekacja. • W normalnych warunkach odbytnica jest pusta.
• Pobudzenie motoryki jelita grubego np. podczas jedzenia posiłku powoduje przesunięcie się masy stolca do odbytnicy i jej rozszerzenie. Proces ten uruchamia szereg reakcji, których wynikiem jest zahamowanie zwieracza wewnętrznego odbytu i skurcz zwieracza zewnętrznego.
• W akceptowalnych społecznie warunkach, w momencie siadania np. na toalecie wymienione mięśnie, poprzez odruch związany ze zwiększeniem ciśnienia wewnątrzbrzusznego (parcie na stolec) ulegają rozluźnieniu co doprowadza do wydalenia stolca.
• W sytuacja kiedy natychmiastowe wypróżnienie nie jest możliwe, świadomy skurcz mięśnia zwieracza zewnętrznego umożliwia zatrzymanie defekacji. Jest ono jednak ograniczone co związane jest z szybkim męczeniem się mięśnia oraz objętością napływającego stolca.
Badanie per rectum
• Badanie proktologiczne
• Badanie rozpoczyna się od badania brzucha i oceny węzłów pachwinowych.
• Jest to badanie niezbędne i może wnieść istotne informacje (np. wyczuwalny przez powłoki guz).
• Badanie proktologiczne można przeprowadzić na zwykłym łóżku albo na specjalnym, przeznaczonym do tego celu fotelu.
Badanie per rectum
• Ułożenie pacjenta
• Pozycja kolankowo-łokciowa - jest wygodna dla lekarza, ponieważ pozwala na dokładne obejrzenie okolicy odbytu. Jednak u osób starszych, z niewydolnością krążeniowo-oddechową oraz ze zmianami w stawach kolanowych, jest ona przeciwwskazana.
• Pozycja lewoboczna (Simsa) - jest wygodna do usuwania ciał obcych z kanału odbytu (w takich przypadkach w pozycji kolankowo-łokciowej ciało obce „ucieka” siłą grawitacji do wyższych odcinków jelita grubego), nie jest zalecana, jeśli pacjent jest bardzo otyły, gdyż wtedy dokładne obejrzenie okolicy odbytu jest niemożliwe.
• Pozycja ginekologiczna - w tym ułożeniu można przeprowadzić wszystkie badania proktologiczne, w tym rektosigmoidoskopię z wykorzystaniem sztywnego wziernika
• Pozycja kuczna - rzadko stosowana. Podczas wykonuje przez pacjenta próby Valsalvy, można zaobserwować wszelkie przepukliny mięśni dna miednicy, rectocele oraz ocenić stopień wypadania odbytnicy.
• Wybór pozycji do badania zależy od: przyzwyczajenia i preferencje badającego, stanu ogólnego pacjenta oraz choroby, którą chcemy wybadać.
• Badanie odbytu składa się z: – oglądania okolicy odbytu – badania palcem przez odbyt (per rectum)
Oglądanie okolicy odbytu
• Wiele patologii można rozpoznać już na wstępie podczas dokładnego oglądania okolicy odbytu.
• Blizny i zniekształcenia kanału odbytu mogą świadczyć o przebytych zabiegach operacyjnych bądź urazach.
• Podczas oglądania można zdiagnozować takie choroby, jak kłykciny, zakrzepy brzeżne, wypadające guzki krwawnicze 4°, zmiany świądowe i nowotwory odbytu, które mogą zostać przeoczone nawet podczas kolonoskopii
• Podczas oglądania ocenia się też „zwartość odbytu” (pośrednia sprawność mięśni zwieraczy).
• Jeśli pacjent skarży się na wypadanie odbytnicy, należy wykonać próbę parcia (próba Valsalvy) np. na specjalnym krześle z dziurą).
• Pacjent siada na krześle, na podłodze kładzie się ligninę i prosi badanego o wykonanie parcia tak jak podczas defekacji. Można w ten sposób dość dokładnie ocenić stopień wypadania odbytnicy, a także inne choroby, takie jak rectocele, enterocele czy wypadanie macicy. Próba Valsalvy pozwala też stwierdzić obniżające się krocze (descending perineum)
Badanie palcem przez odbyt (badanie per rectum)
• Długość przeciętnego palca wskazującego wynosi 8 cm, w związku z tym można przyjąć, że podczas tego badania możliwe jest wykrycie patologii zlokalizowanych do wysokości ok. 8 cm od brzegu odbytu.
• Sprzęt: rękawiczki i żel, najlepiej 2% lidokaina. Można też stosować inne środki poślizgowe, takie jak wazelina.
• Podczas tego badania ocenia się patologiczne opory w zakresie bańki odbytnicy, można w nim wykryć ok. 60% wszystkich nowotworów odbytnicy.
• Bardzo ważne jest obejrzenie wydzieliny na rękawiczce (krew, śluz, ropa), dlatego dobrze jest stosować do badania per rectum jasne rękawiczki.
• Ważny jest też zapach wydzieliny. Brązowoczerwona krew o specyficznym, gnilnym zapachu powinna nasunąć badającemu podejrzenie nowotworu.
Badanie per rectum • W badaniu można ocenić sprawność mięśni zwieraczy. Bierne napięcie zwieraczy, niezależne od woli pacjenta, oraz tzw. zwartość odbytu świadczą pośrednio o wydolności gładkokomórkowego mięśnia zwieracza wewnętrznego.
• Jeśli pacjentowi poleci się zaciśnięcie mięśni zwieraczy, można uzyskać informację o wydolności mięśnia poprzecznie prążkowanego zależnego od naszej woli, tj. mięśnia zwieracza zewnętrznego.
• Całkowity brak skurczu zwieraczy może świadczyć o niewydolności neurogennej.
• Jedynym przeciwwskazaniem do badania per rectum jest brak zgody pacjenta, co należy skrupulatnie odnotować w jego dokumentacji, uzyskując podpis chorego.
Badanie per rectum • U kobiet przydatne bywa niekiedy dwuręczne badanie przez pochwę i odbytnicę. • W trakcie tego badania jeden wskaziciel jest w pochwie, drugi w odbytnicy.
• Podczas badania dwuręcznego można ocenić przegrodę odbytniczo-pochwową oraz takie struktury w przegrodzie, jak: guzki, endometriozę, otwór przetoki odbytniczopochwowej, zatokę Douglasa, rectocele, przetoki odbytowo- i odbytniczo-pochwowe oraz stan mięśni zwieraczy na przednim obwodzie odbytu.
• Niekiedy niezbędne jest wykonanie badania w znieczuleniu.
• Taką procedurę przeprowadza się: – u dzieci, – chorych psychicznie, – u pacjentów z dolegliwościami bólowymi uniemożliwiającymi badanie bez znieczulenia – przy wątpliwościach diagnostycznych dotyczących wysokiego ropnia odbytu.
Badanie per rectum • Badanie u pacjentki w ciąży można przeprowadzić bez obawy.
• Nie zaleca się pozycji kolankowo-łokciowej (szczególnie w III trymestrze ciąży).
Praktyczne wskazówki
1. Istotne jest nawiązanie dobrego kontaktu z pacjentem i zachowanie intymności podczas badania proktologicznego.
2. Większość chorób zapalnych odbytu zlokalizowana jest na tylnym obwodzie odbytu (od strony kości guzicznej).
3. Jeśli pacjent zgłasza ból w odbycie, to podczas badania palec powinien naciskać na stronę zdrową, co umożliwia bezbolesne przeprowadzenie badania.
4. W poszukiwaniu przyczyny bólu bada się „trzy piętra”, prowadząc palec od góry do dołu: najpierw bada się kość guziczną, potem pętlę mięśnia łonowo-odbytniczego, a następnie kanał odbytu. Bolesność w okolicy kości guzicznej może świadczyć o kokcygodynii, w okolicy mięśnia łonowo-odbytniczego o jego zapaleniu, a ból w kanale odbytu o szczelinie czy zapaleniu krypty odbytowej. Towarzyszący bólowi objaw chełbotania świadczy o ropniu odbytu.
5. Uszkodzenie zwieracza można zdiagnozować, polecając pacjentowi zaciśnięcie zwieraczy.
6. Podstawowym objawem zapalenia toczącego się w kanale odbytu jest wzmożone napięcie zwieraczy.
Ból odbytu
• Ból zlokalizowany w odbycie lub jego sąsiedztwie jest dość powszechną dolegliwością.
• W kanale odbytu błona śluzowa jelita grubego przechodzi w skórę. Błona śluzowa okrężnicy jest niewrażliwa na ból ale ostatnia część kanału odbytu jest wyściełana skórą. Skóra ta jest gęsto unerwiona i bardzo wrażliwa na bodźce bólowe.
• Większość przyczyn występowania bólu to stany niezłośliwe, niezwiązane z chorobą nowotworową
• Przyczyną silnego bólu w odbycie jest najczęściej ostra choroba proktologiczna o etiologii zapalnej: szczelina, ropień, zakrzep brzeżny oraz wypadnięte guzki krwawnicze 4 st z towarzyszącą zakrzepicą żył okołooodbytowych.
• Dolegliwości mogą dotyczyć chorych w wieku od 10. do 60. lat, a najwięcej przypadków obserwuje się u chorych w wieku 25-40 lat
• Za objaw bólu odpowiedzialny jest w większości przypadków odruchowy skurcz mięśnia zwieracza wewnętrznego, będący reakcją na bodziec działający na receptory czuciowe znajdujące się w kanale odbytu. 103 Ból odbytu
• Receptory czuciowe znajdują się w obrębie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, wyściełającego kanał odbytu poniżej linii grzebieniastej.
• Lokalizacja receptorów czuciowych w kanale odbytu sprawia, że z bólem przebiegają choroby umiejscowione poniżej linii grzebieniastej oraz te, w których zmiany znajdują się w obrębie bogato unerwionej skóry przy odbycie. W chorobach przebiegających powyżej linii grzebieniastej, umiejscowionych w obrębie nabłonka walcowatego, ból nie jest objawem dominującym.
• Zgodnie z kryteriami rzymskimi III wyróżnia się przewlekły i napadowy ból odbytu.
• Różnicowanie opiera się na długości trwania i początku wystąpienia dolegliwości (dla bólu przewlekłego to odpowiednio powyżej 3 i 6 miesięcy).
• W patofizjologii obu typów dolegliwości wymienia się wiele przyczyn – począwszy od siedzącego trybu życia i pracy, przez operacji, urazy i porody po stres, zaburzenia lękowe i dążenie do perfekcjonizmu
...................................................................................................................................................................
wykład V z dn. 04.12.2022
temat: Badanie żeńskich narządów płciowych
Cechy płciowe
• Pierwszorzędowe - jajniki
• Drugorzędowe - pozostałe narządy płciowe wewnętrzne
• Trzeciorzędowe - piersi, specyficzne owłosienie płciowe
Cykl miesiączkowy
• Najczęściej 28 dni
• Nie dłużej niż 35 dni i nie krócej niż 25 dni
• Fazy cyklu:
• Wzrostu (proliferacji) 10-14 dni
• Owulacji (jajeczkowania) – około 14 dnia
• Wydzielnicza –
• Krwawienia miesiączkowego – trwa 3-5 dni
Przekwitanie
• Okres przejściowy między dojrzałością płciową a starością
• Spowodowane stopniowym wygasaniem prawidłowej czynności jajników
• Objawy:
• zaniknięcie dwufazowości cyklu (brak jajeczkowania)
• Nieregularne cykle miesiączkowe aż do ustania miesiączkowania
• Ostatnia miesiączka – menopauza
• Nie jest równoznaczna z początkiem przekwitania (rozpoczyna się około 6 lat wcześniej)
• Menopauza – krwawienie, po którym następuje około 6 miesięczna przerwa w miesiączkowaniu
• Dzieli oprek przekwitania na przedmenopauzalny i pomenopauzalny (około 6 lat)
Badanie podmiotowe:
• Wiek
• Wywiad położniczy:
• pierwsza miesiączka • ostatnia miesiączka
• przebieg cykli miesiączkowych
• rodność
• leczenie chorób ginekologicznych
• wywiad chorobowy
• wywiad rodzinny
Badanie przedmiotowe
• Ocena rozwoju dojrzałości płciowej wg skali Tannera
• Oglądanie nieprawidłowości w obrębie wzgórka łonowego, skóry krocza, warg sromowych (większych i mniejszych), łechtaczki, ujścia cewki moczowej, przedsionka pochwy
Skala Tannera - ocena dojrzewania
• .Jest to pięciostopniowa skala, oceniająca rozwój piersi od M2 do M5 oraz owłosienia łonowego od P2 do P5.
• U chłopców rozwój zewnętrznych narządów płciowych od G2 do G5 oraz rozwój owłosienia łonowego od P2 do P5.
• Stadium 1 (M1, P1 etc.) oznacza fazę dziecięcą (okres przedpokwitaniowy).
• O pokwitaniowym rozwoju gonad świadczy wstąpienie telarche (okres 2 rozwoju piersi) u dziewcząt i powiększenie jąder (okres 2 rozwoju narządów płciowych) u chłopców.
• Rozwój płciowy przechodzi przez stadium 3, jest prawie zakończony w stadium 4 oraz ukończony i odpowiada stwierdzanemu u dorosłych w stadium 5
Ocena rozwoju drugorzędowych cech płciowych według Tannera
1. stopień (M1) – stadium przedpokwitaniowe, brak tkanki gruczołowej, otoczka brodawki płaska, blada.
2. stopień (M2) – stadium „pączka”, uwypuklenie brodawki sutkowej i poszerzenie otoczki brodawki.
3. stopień (M3) – powiększenie i uwypuklenie sutka (wyczuwalna tkanka tłuszczowa i gruczołowa), brak uwypuklenia otoczki względem zarysu piersi.
4. stopień (M4) – tworzy się wtórny wzgórek na skutek uwypuklenia otoczki i brodawki sutkowej; sutek wyraźnie zarysowany, z wyczuwalną tkanką tłuszczową i gruczołową.
5. stopień (M5) – sutek w pełni rozwinięty, o regularnym zarysie (zniknięcie wtórnego wzgórka), brodawka sutkowa uwypuklona ponad otoczkę, o intensywnej pigmentacji
Ocena rozwoju drugorzędowych cech płciowych wegług Tannera Stadia rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt.
1. stopień (P1): stadium przedpokwitaniowe bez owłosienia łonowego.
2. stopień (P2) – rzadkie proste włosy wzdłuż warg sromowych większych.
3. stopień (P3) – włosy ciemniejsze, gęstsze i bardziej skręcone, przechodzą na wzgórek łonowy.
4. stopień (P4) – wygląd włosów jak u osoby dojrzałej, owłosienie nie przechodzi na uda.
5. stopień (P5) – owłosienie przechodzi na wewnętrzne powierzchnie ud.
6. stopień (P6) – aktualnie nie jest powszechnie stosowany
Nieprawidłowości w obrębie zewnętrznych żeńskich narządów płciowych
Zmiany skórne w obrębie sromu
• Główne dolegliwości będące konsekwencją chorób skóry okolicy sromu występują często i należą do nich:
• świąd,
• ból
• zmiana w zabarwieniu i strukturze skóry.
• Istotne objawy w okolicy sromu zgłasza około jedna piąta kobiet
• Częste przyczyny tych objawów:
• zapalenie skóry,
• liszaj zwykły (lichen simplex),
• drożdżyca,
• liszaj twardzinowy, (25% wszystkich zmian skórnych sromu)
• liszaj płaski
c.d. Zmiany skórne w obrębie sromu
A. Nienowotworowe choroby nabłonkowe skóry i błon śluzowych sromu
• rozrost płaskonabłonkowy
• liszaj twardzinowy
• inne dermatozy B. śródnabłonkowa neoplazja sromu (vulvar intraepithelial neoplasia – VIN)
• Zmiany śródnabłonkowe dotyczące nabłonka wielowarstwowego płaskiego
• VIN 1 – śródnabłonkowa neoplazja sromu małego stopnia
• VIN 2 – śródnabłonkowa neoplazja sromu średniego stopnia
• VIN 3 – śródnabłonkowa neoplazja sromu dużego stopnia
• VIN 3 – rak in situ, erytroplazja Queyrata
• Zmiany śródnabłonkowe niedotyczące nabłonka wielowarstwowego płaskiego
• choroba Pageta
• czerniak in situ
Zmiany skórne w obrębie sromu (dermatozy)
• Wywiad z pacjentką zgłaszającą się z powodu objawów zlokalizowanych w okolicy sromu musi zostać rozszerzony:
• o objawy pochodzące z innych okolic skóry,
• w kierunku innych chorób i przyjmowania leków oraz wywiad rodzinny (osobnicze i rodzinne zagrożenie chorobami autoimmunologicznymi, występowanie chorób atopowych: katar sienny, astma, atopowe zapalenie skóry)
• o występowanie objawów związanych z nietrzymaniem moczu lub kału
• Kobiety z podejrzeniem liszaja twardzinowego lub płaskiego, w przypadku istnienia klinicznych objawów, powinny być badane w kierunku innych chorób autoimmunologicznych
Rozrost płaskonabłonkowy
• Występuje głównie u kobiet po 50. roku życia i może mieć różnorodny obraz kliniczny.
• Zwykle dominują ogniska rumieniowe bądź żywoczerwone, nadżerki, przeczosy, będące następstwem drapania oraz lichenifikacja w dłużej trwających zmianach.
• Często pojawiają się dobrze odgraniczone, nieco wyniosłe, białe obszary, dawniej określane jako leukoplakia.
• W obrazie morfologicznym rozrostu płaskonabłonkowego dominuje akantoza, znaczne pogrubienie nabłonka, często z uwydatnieniem warstwy ziarnistej.
• Brodawki skóry między wypukleniami nabłonka bywają obrzęknięte.
• Zmianom tym towarzyszy zwykle przewlekły (limfocytarny, często z domieszką plazmocytów) odczyn zapalny o różnym nasileniu.
Wyprysk sromu (egzema vulvae) i liszaj prosty przewlekły (lichen simplex chronicus)
• Zmiany wypryskowate sromu pojawiają się w przebiegu łojotokowego i atopowego zapalenia skóry
• Mogą być również efektem kontaktowego zapalenia skóry
• Kontaktowe zapalenie skóry może mieć charakter niealergiczny/z podrażnienia oraz alergiczny
• Czynniki drażniące skórę sromu: • upławy z pochwy, mocz, nasienie czy pot
• mydła i inne silne detergenty np. zawarte w oczyszczających chusteczkach jednorazowych,
• środki do depilacji owłosienia,
• źle dobrana bielizna zwłaszcza z lycry i innych nieprzepuszczających powietrza materiałów,
• środki plemnikobójcze, prezerwatywy, czy żele i kremy zawierające alkohol,
• leki stosowane do terapii brodawek płciowych
• Czynniki uczulające:
• leki: metylenodiamina, neomycyna, ale takĪe glikokortykosteroidy i miejscowe leki znieczulające.
• wyroby lateksowe: prezerwatywy, krążki, rękawice używane w trakcie badania ginekologicznego
• dezodoranty, konserwanty zawarte w preparatach do miejscowego stosowania, guma i barwniki znajdujące się w materiałach odzieżowych
Zalecenia dla chorych, wykazujących objawy wyprysku okolicy sromu. Sporządzono na podstawie zaleceń Wytycznych Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z 2011r
• do mycia sromu należy używać substytutów mydła (syndetów, kostek dermatologiczych)
• zamiast kapieli - brać prysznic a okolicę sromu myć nie częściej niż 1x dziennie dodając do wody emolientu
• do mycia sromu nie należy używać gąbki/ myjki - myć srom bezpośrednio dłonią, osuszyć ręcznikiem lub szuszarką do włosów stosując chłodny nawiew
• należy nosić nieobciskającą bieliznę z jedwabiu lub bawełny, starać się nie stosować obciskających rajstop, spodenek kolarskich, leginsów, dopasowanych dżinsów
• nie używać kolorowego i zapachowego papieru toaletowego
• nie malować paznokci, jeśli ma się tendencję do drapania skóry
• należy spać bez bielizny
• nie używać płynów do zmiękczania tkanin i enzymatycznych proszków do prania - swoją bieliznę prać osobno w nieenzymatycznym proszku/ płynie
• nie używać na okolicę sromu żelów, płynów do kąpieli, chusteczek higienicznych, dezodorantów, nie kierować strumienia wody bezpośrednio na okolicę sromu
• drażniąco mogą działać kremy dostępne bez recepty, środki do pielęgnacji niemowląt i na odparzenia, kremy ziołowe (olejek z drzewa herbacianego, aloesowy), preparaty przeciwko pleśniawkom
• należy unikać częstego stosowania wkładek do bielizny i podpasek
• nosić białą bieliznę (obecność barwników w kolorowej)
Liszaj twardzinowy i zanikowy
• Choroba przewlekła, zapalna i postępująca, która występuje najczęściej w okolicach narządów płciowych.
• Może ujawnić się w każdym wieku, również w okresie niemowlęcym.
• Dziesięciokrotnie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, niezależnie od wieku.
• Obserwuje się więcej przypadków w okresie okołomenopauzalnym.
• Wieloczynnikowa patogeneza.
• podłoże genetyczne i autoimmunologiczne
• dodatni wywiad rodzinny
• Borrelia burgdorfei (w Europie jako czynnik wywołujący zmiany skórne???)
Liszaj twardzinowy i zanikowy
• Objawy: • świąd okolic intymnych, który przerywa sen pacjenta
• bolesność przy defekacji oraz szczeliny odbytu jeśli zmiany zlokalizowane są w tej okolicy
• przebieg bezobjawowy - 1/3 pacjentów
• Zwiększone ryzyko współwystępowania takich chorób jak: łysienie plackowate, bielactwo, choroby autoimmunologiczne tarczycy.
• Pacjenci ze zmianami w przebiegu LSA wykazują większą podatność na rozwój nowotworu, szacuje się że ryzyko wzrasta o około 5% w stosunku do grupy zdrowych osób
Liszaj płaski • zapalna autoimmunologicza choroba
• zmiany występują zarówno na skórze jak i na błonach śluzówych
• Objawy: • świąd, pieczenie i ból
• Wzrost zachorowania: 30-60 r.ż.
1. Liszaj płaski nadżerkowy (najczęstszy)
• poważna postać tej choroby
• charakteryzuje się występowaniem bolących nadżerek, które wyglądają jak linijne błyszczące, białe grudki i plamy.
• Nieleczony może prowadzić do rozległych nadżerek i owrzodzeń z deformacją warg sromowych.
• W porównaniu do LSA, liszaj płaski dotyczy nawet do 70% pacjentek.
• Nieleczony prowadzi do krwotocznych zmian, złuszczeń i do wystąpienia ropnej wydzieliny
• Badanie waginalne może być bardzo bolesne dla pacjentek, a czasami niemożliwe do wykonania
• Częste współwystępowanie infekcji bakteryjnych lub grzybiczych
2. Liszaj płaski postać kolczysto-grudkowa
• małe linijne świądowe grudki na zrogowaciałej skórze
3. Liszaj płaski postać przerosła
• przerosłe zmiany w okolicu okołoodbytowej i okołołechtaczkowej i może przejawiać się jak rak kolczystokomórkowy w tej okolicy (zwiększa się ryzyko zachorowania)
• Chorzy z liszajem płaskim powinni być poddawani regularnej kontroli a zmiany skórne oceniane histopatologicznie aby wykluczyć rozrost nowotworowy
Zmiany skórne w obrębie sromu (dermatozy) Nie ma dowodów na to, aby wirusy brodawczaka ludzkiego odgrywały jakąkolwiek rol w patogenezie liszaja twardzinowego czy rozrostu płaskonabłonkowego, ale współistnienie tych zmian z infekcją HPV może mieć istotne znaczenie w procesie kancerogenezy
Bakteryjne zakażenie pochwy
• Jest jedną z najczęstszych przyczyn pojawiania się wydzieliny z pochwy.
• Występuje u 5-25% studentek i u nawet 61% kobiet z zakażeniami przenoszonymi drogą płciową.
• Ma postać obfitej wydzieliny o rybim zapachu.
• Większe ryzyko występuje u kobiet, które stosują płukanie pochwy, są pochodzenia afroamerykańskiego, palą tytoń lub też relatywnie często współżyją lub mają nowych partnerów seksualnych.
• Pacjentki często uważają, że zapach świadczy o niedostatecznej higienie, i w konsekwencji mogą pogorszyć sytuację, stosując płukanki lub inne zabiegi higieniczne, które mogą sprzyjać rozwojowi patologicznej flory. 27 Bakteryjne zakażenie pochwy
• Często obserwuje się również podrażnienie okolicy sromu, które może wynikać z uszkodzenia komórek nabłonka, być spowodowane wydzieliną lub stosowaniem drażniących produktów, które jeszcze bardziej uszkadzają delikatną skórę sromu.
• Nieleczone bakteryjne zapalenie pochwy nie tylko wywołuje uciążliwe objawy w okolicy sromu i pochwy, ale wiąże się z takimi konsekwencjami zdrowotnymi, jak zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu, gorączka połogowa, zapalenie tkanki łącznej mankietu pochwy, zakażenie po poronieniu, zapalenie błony śluzowej macicy i zwiększone ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową (HIV, opryszczka pospolita, rzeżączka, chlamydioza i rzęsistkowica).
• Skuteczne leczenie jest kluczowe w działaniu na rzecz ogólnego zdrowia kobiet.
Kandydoza • Drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu
• Dotyka większości kobiet w wieku rozrodczym przynajmniej raz.
• Ponad 50% kobiet doświadcza przynajmniej dwóch zakażeń.
• Do 8% pacjentek zmaga się z nawrotową postacią drożdżycy pochwy i sromu ( 4 lub więcej epizodów choroby rocznie).
• Wiele kobiet leczy się samodzielnie na podstawie ustalanych przez siebie błędnych rozpoznań, co sprawia, że dokładna częstość występowania jest trudna do określenia.
Kandydoza • Pierwotne objawy:
• świąd sromu, pieczenie, bolesność i podrażnienie.
• obrzęk, pęknięcia i otarcia naskórka w następstwie drapania.
• pieczenie przy oddawaniu moczu lub na dyspareunia (ból w trakcie stosunku płciowego)
• Klasyczna wydzielina jest gęsta, biała i zawiera grudki.
• Czynnikiem sprawczym jest najczęściej Candida albicans, identyfikowany w nawet 90% przypadków.
• Candida glabrata jest najczęściej występującym gatunkiem spoza drożdżaków albicans i nie odpowiada na leczenie doustnie ani miejscowe powszechnie stosowane w przypadku Candida.
• Wiele kobiet jest bezobjawowymi nosicielkami drożdżaków
• Kwestia leczenia partnerów seksualnych jest nieco kontrowersyjna. Jeśli ponowne zakażenie wydaje się bezpośrednio związane z aktywnością seksualną, uzasadnione jest przeprowadzanie diagnostyki u partnera, a w przypadku braku cech wyraźnej infekcji, wykonanie posiewu wymazu z jamy ustnej lub posiewu nasienia.
• Nawroty także mają tendencję do pojawiania się po zakończeniu terapii podtrzymującej; odsetek ten może sięgać 30-40%.
• Gdy dochodzi do nawrotów, konieczne może być okresowe leczenie w celu zapobiegania kolejnym nawrotom.
• Z uwagi na obawy o rozwój oporności Candida na flukonazol niezbędne są nowe opcje terapeutyczne.
• W przypadku nawracającego drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu dostępne jest leczenie niekonwencjonalne, w tym pałeczki kwasu mlekowego i olejek z drzewa herbacianego.
Rak sromu
• Rzadki nowotwór złośliwy zewnętrznych narządów rodnych kobiety (warg sromowych i łechtaczki).
• Choroba rozwija się zwykle w postaci drobnego owrzodzenia lub guzka, który można wyczuć w trakcie zwykłych czynności higienicznych.
• Większość przypadków występuje u kobiet starszych i ma związek z paleniem tytoniu oraz z infekcją wirusem HPV.
• Częstym wczesnym objawem chorób sromu, w tym raka sromu, jest swędzenie wynikające ze zmian w nabłonku pokrywającym srom (tzw. dystrofia, czyli ścieńczenie sromu).
• U kobiet o niższym statusie społecznym częściej rozpoznaje się zaawansowane przypadki raka sromu, które wiąże się z odwlekaniem czasu zgłoszenia się do lekarza w momencie stwierdzenia pierwszych objawów.
• Rak sromu może także rozwijać się w kilku miejscach równocześnie (wieloogniskowo).
Rak sromu • Objawy:
• guzek lub owrzodzenie,
• ból, • krwawienia,
• zaburzenia oddawania moczu,
• trudności z przebywaniem w pozycji siedzącej
• W Polsce to około 490 zachorowań w ciągu roku.
• Na raka sromu zapada 1 kobieta na 100 tysięcy Polek, najczęściej w zaawansowanym wieku (ok. 70-80 r.ż.).
• Rak sromu stanowi 0,7% wszystkich nowotworów złośliwych kobiet.
• Na całym świecie na tę chorobę zapada stosunkowo niewiele, bo około 27 tysięcy kobiet rocznie.
• Większość zachorowań, około 16 tysięcy obserwowana jest w krajach wysoko rozwiniętych.
• Odsetek pięcioletnich przeżyć jest w Polsce niski i wynosi we wszystkich stopniach klinicznego zaawansowania nowotworu około 35%.
Rak sromu • Czynniki ryzyka:
• wiek
• choroby infekcyjne
• czynniki genetyczne
• nienowotworowe nabłonkowe zmiany sromu
• Typ histologiczny - rak płaskonabłonkowy (ponad 90% przypadków)
• rzadziej występujący, rozwijający się u młodszych kobiet, około 45.–55. roku życia, związany z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), którą stwierdza się w około 50–60% przypadków tej postaci raka sromu; przyjmuje postać owrzodzeń albo płaskich, twardych zmian koloru różowego, czerwonego albo białego,
• częstszy, rozwijający się u kobiet starszych, około 70. roku życia, na podłożu przewlekłych chorób skóry i śluzówki sromu; ma zwykle postać twardego, bezbolesnego guzka 37 Rak sromu
• VIN vulvar intraepithelial neoplasia - śródnabłonkowa neoplazja sromu
• VIN I - dysplazja małego stopnia
• VIN II - dysplazja średniego stopnia
• VIN III - dysplazja dużego stopnia, rak in situ
• Dysplastyczne zmiany śródpłaskonabłonkowe zależne od HPV rozwijające się w obrębie sromu łączone są obecnie ze zmianami śródpłaskonabłonkowymi szyjki macicy, pochwy i odbytu, stanowiącymi w istocie etiologiczno-patogenetycznej wieloogniskową śródnabłonkową neoplazję anogenitalną (ang. anogenital intraepithelial neoplasia – AGIN).
• Od dawna wykazywano związek VIN z zakażeniami HPV. DNA HPV 16 stwierdzano w niemal 80% zmian VIN, niezależnie od stopnia zaawansowania, natomiast w raku płaskonabłonkowym sromu w ok. 58%.
• VIN 1 nie jest obecnie klasyfikowany jako stan jawnie przednowotworowy w obrębie sromu, lecz jako wyraz produktywnego zakażenia HPV
• Klasyfikacja wg FIGO
• st.0 - TIS, rak przedinwazyjny
• st.1 - guz dotyczący tylko sromu, wielkość poniżej 2 cm, węzły chłonne wolne
• st.2 - guz dotyczący tylko sromu, wielkość powyżej 2 cm, wązły chłonne wolne
• st.3 - guz przechodzi na dolna cewkę i/lub pochwę, krocze, odbyt, węzły chłonne pachwinowe powiększone, ale ruchome
• st.4 - guz nacieka pęcherz moczowy, cewkę, odbytnię, ufiksowany do kości, przerzuty odległe, węzły chłonne owrzodziałe, nieruchome
• Prawdopodobieństwo progresji zróżnicowanego VIN do inwazyjnego raka sromu - 10-40%
• Rokowanie w przypadku wczesnego rak sromu, czyli guzka mniejszego niż 2 cm, jest bardzo dobre i pozwala wyleczyć nawet 90% chorych.
• Rak sromu ma skłonność do nawrotów w obrębie blizny operacyjnej, dlatego należy kontrolować krocze nawet przez kilka lat po zabiegu.
• Rokowanie znacznie pogarszają przerzuty do węzłów chłonnych pachwin (stopień III choroby) oraz zbyt wąski margines operacyjny.
• W wielu przypadkach kobiety zgłaszają się do lekarza zbyt późno, z zaawansowaną chorobą – dużymi guzami sromu i krocza, rosnącymi w głąb pochwy i odbytu, lub z przerzutami do węzłów chłonnych pachwin, dającymi się wyczuć jako twarde, niebolesne guzy
• Najistotniejszymi czynnikami prognostycznymi w przypadku raka płaskonabłonkowego sromu są stan regionalnych węzłów chłonnych i średnica nacieku w obrębie sromu.
• Rak sromu szerzy się przede wszystkim drogą bezpośredniego naciekania sąsiednich struktur (pochwa, cewka moczowa, odbyt) lub powodując przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych.
• Ryzyko szerzenia się nowotworu drogą krwionośną jest znikome
Rak sromu - Bardzo istotnym problemem jest przeprowadzenie radykalnego leczenia, bez istotnego pogorszenia komfortu przeżycia tych chorych. Radykalne usunięcie wszystkich zmian nowotworowych wymaga bardzo rozległych zabiegów, co wiąże się z usunięciem lub uszkodzeniem ważnych dla jakości życia narządów, takich jak pęcherz moczowy, cewka moczowa, zwieracz odbytu.
Zaburzenia statyki narządu rodnego
• Dotyczą prawie połowy kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym i są jedną z głównych przyczyn interwencji chirurgicznych w tym okresie życia kobiet.
• Wypadanie pochwy i macicy jest definiowane jako przemieszczenie tych narządów w kierunku błony dziewiczej lub poza jej obręb.
• Spowodowane jest to zaburzeniami biomechanicznymi w obrębie więzadeł, po-więzi oraz mięśni dna miednicy.
• Temu obniżeniu często towarzyszy wypadanie narządów sąsiednich – pęcherza moczowego i odbytnicy.
• Prawidłowa statyka narządów dna miednicy uzależniona jest od właściwości biomechanicznych więzadeł, powięzi oraz mięśni zamykających dno miednicy.
• Według koncepcji Delanceya, wyróżnia się trzy poziomy zabezpieczające właściwą statykę dna miednicy:
• poziom I – więzadła krzyżowo-maciczne oraz 1/3 górna więzadła podstawowego;
• poziom II – łuk ścięgnisty powięzi miednicy oraz powięź pokrywająca dźwigacz odbytu stabilizujący środkową część pochwy;
• poziom III – przepona miedniczna oraz środek ścięgnisty krocza, który zapewnia stabilizację dolnego odcin-ka pochwy.
Zaburzenia statyki narządu rodnego Etiologia schorzenia jest wieloczynnikowa
• wiek i proces starzenia są związane ze zwiększonym występowaniem tej choroby, której częstość podwaja się z każdą dekadą życia
• rodność oraz sposób porodu drogą pochwową (2 porody - ośmiokrotnie zwiększone ryzyko)
• wywiad rodzinny;
• zaparcia;
• czynniki związane z porodem (makrosomia płodu, przedłużony drugi okres porodu, episiotomia, znieczulenie podpajęcze);
• praca fizyczna;
• choroby związane z podwyższeniem ciśnienia śródbrzusznego (kaszel);
• menopauza.
• objawy pochwowe:
• uczucie pełności w kroczu;
• uczucie parcia;
• uczucie ciężkości;
• obserwacja „czegoś” wysuwającego się z pochwy;
• objawy ze strony układu moczowego:
• nietrzymanie moczu;
• zwiększona częstość oddawania moczu;
• parcie na mocz;
• uczucie niekompletnego opróżnienia pęcherza;
• konieczność palpacyjnego odprowadzenia wypa-dania w celu ułatwienia mikcji;
• zmiana pozycji ciała w celu zapoczątkowania lub zakończenia mikcji;
• nieprawidłowy strumień moczu
• objawy ze strony układu pokarmowego:
• nietrzymanie gazów;
• nietrzymanie stolca (płynnego lub stałego - w zależności od funkcji zwieracza);
• uczucie niekompletnego wypróżnienia;
• konieczność silnego parcia podczas defekacji;
• konieczność palpacyjnego odprowadzenia wypadania w celu zakończenia defekacji;
• objawy seksualne:
• dyspareunia;
• obniżenie poczucia własnej atrakcyjności
Zaburzenia statyki narządu rodnego Metody oceny stopnia zaburzenia
• Aktualnie obowiązującym systemem pozwalającym na jednoznaczną ocenę stopnia obniżenia i/lub wypadania narządu rodnego jest system POP-Q (pelvic organ prolapse quantification).
• Punktem referencyjnym, w stosunku do którego określane jest wypadanie przedniej lub tylnej ściany pochwy oraz jej szczytu bądź też szyjki macicy, jest błona dziewicza.
• Określenie najbardziej zaawansowanych punktów wypadania (A, B, C i VC) umożliwia zakwalifikowanie pacjentki do odpowiedniego stopnia zaawansowania wypadania
Badanie męskich narządów płciowych
Zasady badania męskich narządów płciowych:
• Ocena rozwoju dojrzałości płciowej wg skali Tannera;
• Oglądanie: prącia, żołądź i miejsce ujścia cewki moczowej, moszny, jąder i najądrza
• Badanie palpacyjne: kształt i konsystencja prącia, moszny, jąder i najądrza, powrózków nasiennych, pachwinowych węzłów chłonnych, badanie gruczołu krokowego, badanie przepuklin
• Typowy przebieg dojrzewania płciowego u chłopców:
• faza dziecięca(0-11 r.ż.):
• Nie stwierdza się zwiastunów pokwitania.
• przedpokwitaniowa(11-13 r.ż.):
• Powiększenie jąder (pierwszy zwiastun pokwitania) oraz towarzyszące temu zmiany fizjologiczne skóry moszny (G2), początek rozwoju owłosienia łonowego (P2). Zmiany proporcji ciała związane z przyśpieszeniem wzrastania (skok pokwitaniowy); sylwetka „wyrostka”
• pokwitania właściwego(13-15 r .ż.):
• Dalszy, intensywny rozwój narządów płciowych (G3, G4) i owłosienia łonowego (P3, P4), początek owłosienia pachowego. Pierwszy wytrysk nasienia. Polucja (zmaza nocna) ok. 14 r.ż. Mutacja głosu, związana z powiększeniem krtani. Mniejsze przyrosty wysokości ciała, sylwetka „wyrostka” — utrzymuje się długokonczynowość, zgrubienie rysów twarzy; często występuje trądzik młodzieńczy
• młodzieńcza(15-17 r.ż.):
• Zakończenie rozwoju narządów płciowych (G5), owłosienie łonowe przybiera kształt zbliżony do rombu (P5, P6), owłosienie pachowe osiąga ostateczną postać. Głos męski, „jabłko Adama” — w związku z zakończeniem rozwoju krtani; pojawia się owłosienie na twarzy i innych częściach ciała. Znacznie wolniejsze tempo przyrostu wysokości ciała
• Stadia rozwoju owłosienia łonowego u chłopców.
• 1. stopień (P1) – stadium przedpokwitaniowe bez owłosienia łonowego.
• 2. stopień (P2) – rzadkie proste włosy u nasady prącia.
• 3. stopień (P3) – włosy ciemniejsze, gęstsze i bardziej skręcone, przechodzą na wzgórek łonowy.
• 4. stopień (P4) – wygląd włosów jak u osoby dojrzałej, owłosienie nie przechodzi na uda.
• 5. stopień (P5) – owłosienie przechodzi na wewnętrzne powierzchnie ud.
• 6. stopień (P6) – owłosieniu skóry brzucha wzdłuż kresy białej z intensywniejszym owłosieniem ud (aktualnie nie jest powszechnie stosowany
Skala Tannera G- genitalia
• G1 - stadium dziecięce: jądra, moszna i prącie o wielkości i proporcjach jak we wczesnym dzieciństwie
• G2 - powiększenie jąder, wydłużenie worka mosznowego. Skóra cienka, rzowa, beleczkowata (wyraźnie zaznaczony zarys jąder), niewielkie powiększenie prącia
• G3 - wyraźne powiększenie obwodu i długości prącia. Długość prącia stanowi 23/4 długości worka mosznowego. Dalszy rozwój prącia
• G4 - dalsze powiększenie prącia. Długość prącia zbliżona do długości worka mosznowego. Wyraźnie zaznaczona pigmentacja skóry moszny
• G5 - narządy płciowe osiągnęły rozmiar, kształt i proporcje osobnika dojrzałego płciowo
Nieprawidłowości w obrębie zewnętrznych męskich narządów płciowych
Spodziectwo
• Spodziectwo (łac. hypospadias), od greckich słów hypo (pod) i spadon (rozdarcie, szczelina), jest jedną z najczęstszych wad wrodzonych męskich zewnętrznych narządów płciowych.
• W większości przypadków spodziectwo męskie związane jest z 3 anomaliami prącia:
• (1) ujście zewnętrzne cewki moczowej zlokalizowane na brzusznej powierzchni prącia w dowolnym miejscu pomiędzy żołędzią a kroczem,
• (2) brzuszne skrzywienie prącia (struna, łac. chorda),
• (3) ubytek napletka po stronie brzusznej z jego nadmiarem po stronie grzbietowej (napletek kapturowaty).
• Obecność drugiej i trzeciej wady nie jest przy tym konieczna do rozpoznania spodziectwa.
Spodziectwo • Klasyfikacja
• Zależne od umiejscowienia zewnętrznego ujścia cewki moczowej.
• przednie lub dystalne (ujście na żołędzi lub na dystalnej części trzonu prącia), 70–80%;
• środkowe (prąciowe), 15–20%;
• tylne lub proksymalne (prąciowo-mosznowe, mosznowe, kroczowe).
• Epidemiologia
• Częstość występowania spodziectwa szacuje się na 1:200–1:300 urodzeń noworodków płci męskiej.
• Niektóre badania wykazują wzrost częstości występowania w ostatnich 30 latach, ale istnieją również badania kwestionujące tę tezę.
• Ryzyko wystąpienia tej wady u dziecka pacjenta ze spodziectwem wynosi około 7% i około 14% u męskiego rodzeństwa.
Spodziectwo
• Do wad towarzyszących należą:
• wnętrostwo (ok. 8%),
• przepuklina pachwinowa/wodniak jądra (9–16%),
• zaburzenia rozwoju płciowego (ok. 30 %, zwłaszcza w przypadku ciężkich postaci).
• Rozpoznanie
• Spodziectwo powinno być rozpoznane wkrótce po urodzeniu, z wyjątkiem odmiany megameatus z niezmienionym napletkiem (megameatus intact prepuce variant).
• Opis spodziectwa powinien zawierać:
• pozycję, kształt i szerokość ujścia cewki moczowej;
• obecność zarośniętej cewki moczowej i podziału ciała gąbczastego;
• wygląd napletka kapturowatego i moszny;
• wielkość prącia;
• skrzywienie prącia w stanie erekcji.
Wnętrostwo
• Nieprawidłowość ta dotyczy około 1-2% chłopców, u których po ukończeniu okresu niemowlęcego nie stwierdza się jądra w mosznie. W przypadku noworodków dystroficznych i wcześniaków odsetek ten jest dwukrotnie większy.
• Wnętrostwo nabyte - u pewnej grupy chłopców w okresie dziecięcym nie stwierdza się jąder w mosznie, mimo udokumentowanej ich obecności w okresie niemowlęcym.
• Związana jest ona z niedostatecznym wzrostem powrózka nasiennego w stosunku do rozwoju i wzrostu dziecka. Za przyczynę dysproporcji uważa się przetrwały wyrostek pochwowy otrzewnej, który hamuje prawidłowy rozwój powrózka nasiennego i powoduje podciągnięcie gonady do pachwiny.
• “Jądra wędrujące” - okresowo stwierdza się brak jąder w mosznie. Przyczyną takiego stanu jest nadmierna aktywność dźwigacza jądra, który skutecznie podciąga małe jądro do pachwiny.
• "Jądra wędrujące" nie wymagają żadnego leczenia, jedynie obserwacji w przypadku prawidłowego ich rozwoju do okresu dojrzewania, w którym zaburzenie to ustępuje samoistnie.
• Ektopia, czyli przemieszczenie w okolicę łonową, prąciową, udową lub kroczową.
Wnętrostwo
• W życiu płodowym, pierwotnie jądra położone są na wysokości L1-L3 pozaotrzewnowo, a następnie przemieszczają się do dna moszny.
• Pierwszy etap przemieszczenia, trwa od 8 do 15 tygodnia życia płodowego.
• Jądro przemieszcza się w okolicę pachwiny w wyniku skrócenia dystalnej części jądrowodu (tzw. więzadła płciowo-pachwinowego).
• Zaburzenie tego etapu zatrzymuje jądra w jamie brzusznej, ale mechanizm ten jest powodem wnętrostwa tylko u około 10% chłopców nim dotkniętych.
• Drugi etap przemieszczenia, między 25 a 35 tygodniem życia płodowego.
• Jądro wędruje drogą powstałą w jądrowodzie, który zakotwiczył się na dnie moszny.
• Powstałe połączenie nazywamy wyrostkiem pochwowym otrzewnej.
• Zaburzenia tego okresu powodują zatrzymanie jądra na odcinku od pierścienia pachwinowego wewnętrznego do szczytu moszny.
• Jest to najczęstsza postać wnętrostwa wrodzonego, związana często z przepukliną pachwinową.
• przyczyna niepłodności i chorób nowotworowych
• W jądrach niezstąpionych dochodzi do zaburzenia przekształcania się gonocytów w spermatogonie typu A.
• Za przyczynę występowania niepłodności uważa się brak spermatogonii typu A, a za przyczynę wzrostu częstości nowotworów uważa się przetrwałe gonocyty.
• Rozpoznanie
• Podstawowym postępowaniem diagnostycznym jest badanie fizykalne przeprowadzone w pozycji pacjenta leżącej, stojącej i siedzącej ze skrzyżowanymi nogami.
• Pozwala ono podzielić pacjentów na dwie grupy: grupę, u których jądra dostępne są badaniu (tzw. jądra badalne) i grupę, u których jądra nie są wyczuwalne (tzw. jądra niebadalne).
• Znaczna większość (około 80%) jąder niezstąpionych jest dostępna badaniu palpacyjnemu.
Stany zapalne
Zapalenie żołędzi i napletka
• Dotyczy końcowej części członka oraz fałdu skórnego, który ją pokrywa. Zwykle jest to zapalenie żołędzi i napletka, jednak w łagodniejszych przypadkach zapalenie może dotyczyć tylko żołędzi.
• Przyczyny:
• niedostateczna higiena (stulejka, duża otyłość)
• podrażnienie - środki higieny (mydła, żele lub płyny do mycia, dezodoranty, środki dezynfekujące), środki plemnikobójcze, żele nawilżające (również znajdujące się w prezerwatywach), środki piorące (jeżeli bielizna nie została dobrze wypłukana po praniu), niektóre leki (np. antybiotyki).
• zakażenie - chlamydia, rzeżączka, wirusowe (opryszczka narządów płciowych), w sytuacji cukrzycy - zakażenia bakteryjne, grzybicze (osoby z obniżoną odpornością)
• urazy - mogą prowadzić do zakażeń bakteryjnych i grzybiczych
Stany zapalne Zapalenie żołędzi i napletka
• obrzęk i zaczerwienienie napletka, ból podczas zsuwania napletka z żołędzi, czasami uniemożliwiający całkowite jego zsunięcie, sklejenie się napletka utrudniające lub blokujące oddawanie moczu
• zaczerwienienie i bolesność żołędzi, niekiedy mogą być obecne owrzodzenia lub nadżerki
• nieprawidłowa wydzielina pod napletkiem (np. ropna, cuchnąca), niekiedy wydzielina z cewki moczowej
• może być obecny ból całego członka, moszny, krocza, pęcherza, ból podczas oddawania moczu.
Stany zapalne Zapalenie jądra
• Przyczyny:
• Wirus świnki
• Zapalenie jądra lub jąder towarzyszące wirusowemu zapaleniu ślinianek przyusznych. czyli śwince (łac. mumps), jest najczęstszą postacią zapalenia jądra. Występuje u chłopców, najczęściej przed uzyskaniem dojrzałości płciowej (poniżej 10. rż.). Także u większości mężczyzn chorujących na świnkę dochodzi do zapalenia jądra. Zapalenie może dotyczyć tylko jednego lub obu jąder (często zapalenie drugiego jądra rozwija się dopiero po kilku dniach od wystąpienia objawów zapalenie pierwszego). Wirusy do jądra dostają się poprzez krążącą krew.
• Zakażenie bakteryjne
• Najczęściej zapalenie jądra rozwija się jako powikłanie zapalenia najądrza, a zapalenie najądrza jest zwykle następstwem zakażenia układu moczowego, gdy obecna jest przeszkoda w prawidłowym odpływie moczu z pęcherza (np. choroba gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej). Ta postać zapalenia najądrza jest częstsza u starszych mężczyzn oraz dzieci.
• Choroby przenoszone drogą płciową
• W tych przypadkach zapalenie jądra również jest powikłaniem zapalenia najądrza, które jest wywołane zakażeniem przenoszonym drogą płciową. Typowe drobnoustroje to dwoinka rzeżączki i chlamydie. Najpierw dochodzi do zapalenia cewki moczowej, a następnie drobnoustroje wędrują do najądrza i jądra. Ta postać zapalenie najądrza dotyczy przede wszystkim młodszych mężczyzn, często o ryzykownych zachowaniach seksualnych
Zapalenie jądra
• Występuje u ok. 25–30% chłopców chorujących na świnkę oraz u ok. 70% dorosłych mężczyzn chorujących na świnkę. Zapalenie jądra wywołane chorobami przenoszonymi drogą płciową jest najczęstsze u młodych mężczyzn (pomiędzy 17. a 40. rż.), natomiast bakteryjne zapalenie jądra najczęściej występuje u mężczyzn po 60. roku życia z chorobami gruczołu krokowego.
• Objawy:
• ogólne: gorączka, ogólne złe samopoczucie, nudności, ból głowy.
• miejscowe: ból w mosznie, zwykle jednostronny, z obrzękiem połowy moszny oraz bolesnością podczas obmacywania, moszna zaczerwieniona, chore jądro umiesione i powiększone, krew w nasieniu
Zapalenie najądrza Stany zapalne
• Przyczyny:
• Zakażenie bakteryjne
• Najczęściej zapalenie najądrza rozwija się jako powikłanie zakażenia układu moczowego, gdy obecna jest przeszkoda w prawidłowym odpływie moczu z pęcherza (np. choroba gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej). Bakterie z zakażonego moczu wędrują wzdłuż nasieniowodu do najądrza, powodując jego zakażenie i zapalenie. Ta postać zapalenia najądrza jest częstsza u starszych mężczyzn i u dzieci.
• Choroby przenoszone drogą płciową
• Najczęściej dwoinka rzeżączki i chlamydie. Pierwotnie dochodzi do zapalenia cewki moczowej, a następnie drobnoustroje wędrują do najądrza, powodując jego zapalenie. Dotyczy głównie młodszych mężczyzn.
• Po zabiegach urologicznych
• Zapalenie najądrza może być powikłaniem po zabiegach urologicznych (np. resekcja stercza, zabiegi w cewce moczowej), gdy po zabiegu dojdzie do zakażenia układu moczowego.
• Wirusowe zapalenie przyusznic (świnka, łac. mumps)
• Zapalenie najądrza może być spowodowane zakażeniem wirusowym i najczęściej występuje jako powikłanie zakażenia wirusem zapalenia przyusznic (świnka). Zdarza się to nawet u 20–30% chłopców po okresie dojrzewania, którzy zachorują na świnkę. Wirusy dostają się do najądrza przez krążącą krew.
• Leczenie amiodaronem
• Zapalenie najądrza może wystąpić u mężczyzn przyjmujących amiodaron, lek stosowany w zaburzeniach rytmu serca. Nie jest ono wówczas spowodowane zakażeniem, ale chemicznym uszkodzeniem najądrza.
• Gruźlicze zapalenie najądrzy może wystąpić u mężczyzn chorujących na gruźlicę płuc lub nerek. Ostremu zapaleniu najądrza w wielu przypadkach towarzyszy ostre zapalenie jądra, do którego to najądrze przylega, i takich przypadkach jest to choroba określana jako „ostre zapalenie jądra i najądrza”.
Zapalenie najądrza
• Występowanie około 1 zachorowanie na 1000 mężczyzn.
• Dotyczy przede wszystkim mężczyzn młodych (15.–35. rż.) oraz po 60. r.ż.
• Objawy:
• pojawiają się nagle
• ból w mosznie, zwykle jednostronny,
• obrzęk połowy moszny oraz bolesność podczas obmacywania,
• skóra moszny może być zaczerwieniona,
• jądro po chorej stronie uniesione oraz powiększone.
• dolegliwości związane z zakażeniem układu moczowego (częstsze parcie na mocz, ból lub pieczenie podczas oddawania moczu)
• objawy zapalenia cewki moczowej (pieczenie cewki moczowej, wydzielina z cewki moczowej).
• objawy zapalenia gruczołu krokowego (ból w kroczu lub u nasady członka).
Stany zapalne • Zapalenie moszny Fourniera (Zgorzel Fourniera)
• Martwicze, zagrażające życiu zapalenie powięzi okolicy krocza, narządów płciowych zewnętrznych oraz odbytu, które może rozciągać się w kierunku jamy brzusznej i skutkować martwicą tkanek miękkich oraz rozwojem sepsy
• Patomechanizm:
• zapalenie > zakrzepica drobnych naczyń krwionośnych > rozległa martwica skóry i tkanki podskórnej
• Śmiertelność: 8 - 40%
• Zakażenie jest zwykle wywoływane mieszaną florą drobnoustrojów
Stany zapalne - Zapalenie moszny Fourniera (Zgorzel Fourniera)
• Najczęstrzy patogen: β hemolizujący paciorkowiec z grupy A - Streptococcus pyogenes
• Większość przypadków florą mieszaną:
• S. Areus
• E. coli,
• Bacteroides
• Pseudomonas
• Clostridium perfringens
• inne serotypy paciorkowców.
Zapalenie moszny Fourniera (Zgorzel Fourniera)
•Źródło zakażenia - w 45% z układu moczowo-płciowego
• Zwężenie cewki moczowej
• Pozostawanie cewnika moczowego w drogach moczowych
• Przedłużone używanie prezerwatywy
• Kamienie nerkowe
• Zapalenie cewki moczowej
• Chirurgia przezcewkowa
• Zapalenie gruczołów okołocewkowych i ropień okołocewkowy
• Gruźlica narządów moczowo-płciowych
• Nowotwór cewki moczowej
• Biopsja prostaty
• Masaż prostaty
• Ropień prostaty
• Wprowadzenie protezy penisa
• Pierścień erekcyjny w celu leczenie zaburzeń erekcji
• Źródło zakażenia - uraz jatrogenny:
• Przyżeganie brodawek narządów płciowych
• Obrzezanie
• Długotrwały priapizm
• Urazy okolicy krocza niejatrogenne
• Ugryzienia przez zwierzęta, owady i ludzi
• Ropień worka mosznowego
• Zakażenie wodniaka jądra
• Stan po usunięciu wodniaka jądra
• Wazektomia
• Zapalenie żołędzi
• Źródło zakażenia - proktologiczne:
• Ropień międzyzwieraczowy, okołoodbytniczy i kulszowo-odbytniczy
• Biopsja śluzówki odbytnicy
• Podwiązanie hemoroidów
• Nowotwory odbytnicy i esicy
• Zapalenie uchyłków
• Perforacja odbytnicy ciałem obcym
• Zapalenie jelita grubego z powodu niedokrwienia
• Zwężenie odbytnicy
• Załupek
Stany zapalne - Zapalenie moszny Fourniera (Zgorzel Fourniera)
• Skórne:
• Wysiękoworopne zapalenie skóry
• Zapalenie gruczołów skóry
• Odleżyna worka mosznowego
• Infekcja pooperacyjnej rany worka mosznowego
• Cellulitis moszny
• Zgorzelinowe ropne zapalenie skóry
• Ropień uda u pacjentów nadużywających dożylnie leków
• Schorzenie predysponujące pacjentów do zgorzeli Fourniera
• Cukrzyca
• Przewlekły alkoholizm
• Niedożywienie
• Otyłość
• Marskość wątroby
• Zaniedbania higieny osobistej
• Immunosupresja:
• – przewlekła steroidoterapia
• – stan po przeszczepieniu narządu
• – chemioterapia z powodu nowotworu złośliwego
• – HIV/AIDS
• Gruźlica
• Kiła
• Objawy prodromalne:
• wysoka temperatura, skrajne wyczerpanie, nudności, wymioty, dyskomfort w okolicy krocza
• dyskomfort w okolicy narządów moczowo-płciowych prowadzący do powstania bólu, swędzenia, pieczenia, zaczerwienienia, obrzęku i martwicy skóry z towarzyszącym powstawaniem ropnej wydzieliny o zapachu kałowym
• Krepitacje trudne do badania z powodu bólu, ich częstość 50-60%
• Ból słabnący w wyniku uszkodzeń zakończeń nerwowych
• W momencie pojawienia się martwiczych zmian skórnych, martwica położona poniżej powięzi jest już bardzo zaawansowana. Tłumaczy to często obserwowane objawy uogólnione, które wydają się być nieproporcjonalne do patologii dostępnej oglądaniem
Stany zapalne - Zapalenie moszny Fourniera (Zgorzel Fourniera)
• Stan chorych jest na ogół ciężki, część z nich ma zaburzenia świadomości, a nawet objawy wstrząsu.
• Badania laboratoryjne wskazują na ciężki stan zapalny (leukocytoza ponad 15 000), niedokrwistość, zakrzepicę, występuje hipoalbuminemia, kreatyninemia, koagulopatia.
Stany zapalne - zapalenie stercza
• Stosunkowo częste schorzenie.
• Chorzy ze stanami zapalnymi stercza stanowią około 10% wszystkich mężczyzn zgłaszających się do poradni urologicznych.
• Niezależnie od wieku od 9 do 16% mężczyzn doświadcza objawów charakterystycznych dla zapalenia stercza.
• Jest ono najczęstszą przyczyną wizyt u urologa przez chorych poniżej 50. roku życia.
• Dodatkowo współistnieje ono u 1 na 5 chorych z rozpoznanym łagodnym rozrostem tego narządu.
zapalenie stercza Klasyfikacja:
• Ostre bakteryjne zapalenie stercza
• Przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza
• Przewlekły zespół bólowy narządów miednicy
• zapalny - związany z obecnością leukocytów w wydzielinie po masażu stercza lub nasieniu
• niezapalny - brak znamiennej liczby leukocytów w wydzielinie po masażu stercza lub nasieniu
• Bezobjawowe zapalenie stercza - obecność leukocytów w wydzielinie lub nasieniu przy braku objawów klinicznych.
• Etiologia bakteryjna:
• Bakterie gram ujemne: Escherichia coli stanowią od 60 do 80% zakażeń.
• Pseudomonas aeruginosa, bakterie z grupy Klebsiella, Serratia i Enerobacter są przyczyną około 15% infekcji.
• Bakterie gram dodatnie (najczęściej z grupy Enterococcus) - 5 do 10% posiewów.
• Inne przyczyny:
• Procedury inwazyjne lecznicze (np. po zabiegu urologicznym usunięcia tkanek stercza, po biopsji stercza),
• Procedury inwazyjne diagnostyczne (np. cystoskopia, inne zabiegi urologiczne)
• Najczęstsza postać choroby nie jest wynikiem zakażenia (niebakteryjne przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego) i określana jest terminem „zespół przewlekłego zapalenia stercza/przewlekłego bólu w miednicy”.
Ostre zapalenie stercza
• Stosunkowo rzadka choroba.
• Występuje ono u około 20–25 na 100 000 mężczyzn.
• Objawy występują dość nagle i nasilają się w ciągu paru dni.
• gorączka, dreszcze, ogólne złe samopoczucie, uczucie rozbicia, bóle mięśni.
• Bolesne może być oddawanie moczu i stolca.
• Objawy zakażenia układu moczowego: częste i bolesne parcie na mocz, pieczenie lub ból podczas mikcji, trudności w oddawaniu moczu (oddawanie moczu wąskim i słabym strumieniem, kroplami, a nawet zatrzymanie moczu), niewielki wyciek z cewki moczowej treści wodnisto-śluzowej lub mętnej.
• Podczas badania przezodbytniczego palcem gruczoł krokowy jest bardzo tkliwy.
Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego - przyczyny (nie do końca poznane):
• stres,
• zaburzenia psychiczno-emocjonalne,
• zaburzenia hormonalne
• zaburzenia autoimmunologiczne.
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest bardzo częstą chorobą i szacuje się, że występuje u 20% mężczyzn w jakimś okresie ich życia (niektóre dane wskazują, że może to być nawet 50%).
• Najczęściej dotyczy mężczyzn w wieku 35–50 lat. Bakteryjne przewlekłe zapalenie stercza to ok. 5–10% wszystkich przypadków.
• Ponad 90% przypadków to zespół przewlekłego zapalenia stercza/przewlekłego bólu w miednicy.
Przewlekłe bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego
• Rozpoznaje się, gdy objawy zapalenia stercza utrzymują się dłużej niż 3 miesiące.
• Przebiega z okresami zaostrzeń (nasilenie objawów) oraz remisji (znaczne zmniejszenie dolegliwości).
• Zaostrzenie - miejscowe objawy typowe dla ostrego zapalenia stercza.
• Ból odczuwany zwykle w kroczu, u nasady prącia, w okolicy odbytu, niekiedy nad spojeniem łonowym. Ból może promieniować do prącia i moszny.
• Bolesne może być oddawanie moczu i stolca. Mogą występować objawy zakażenia układu moczowego takie jak częste parcie na mocz, bolesne parcie na mocz, pieczenie lub ból w cewce moczowej podczas mikcji, trudności w oddawaniu moczu.
• Długotrwałe i uciążliwe dolegliwości powodują lęk, obniżenie nastroju, a nawet depresję.
• Ich następstwem mogą być z kolei psychogenne zaburzenia wzwodu, często współistniejące z przewlekłym zapaleniem stercza.
Skręt szypuły jądra
• Kilkakrotny obrót jądra wokół długiej osi powrózka nasiennego, zwykle w kierunku do wewnątrz.
• W początkowym okresie zaburzony jest odpływ krwi żylnej, a następnie ograniczeniu ulega tętnicze ukrwienie gonady. Najczęściej zdarza się w okresie dojrzewania pomiędzy 15 a 20 rokiem życia i u dzieci do 3 roku życia, ale może występować w każdym wieku.
• Częstość rozpoznania choroby wynosi 1 na 4000 mężczyzn poniżej 25 roku życia.
• Częściej dotyczy jądra lewego niż prawego (6:4), co związane jest z większą długością lewego powrózka nasiennego. Obustronny skręt jest dużą rzadkością.
• Czynniki predysponujące:
• jądra niezstąpione,
• wady osłonki pochwowej (nadmiernie luźna osłonka lub zbyt wysoko umiejscowiony jej przyczep do jądra),
• nieprawidłowy przyczep i przebieg mięśnia dźwigacza jądra,
• brak lub nieprawidłowe umiejscowienie przyczepu jądrowodu,
• nieprawidłowe położenie najądrza w stosunku do jądra.
• Rozróżnia się:
• skręt zewnątrzosłonkowy, czyli powrózka nasiennego wraz z osłonką pochwową,
• wewnątrzosłonkowy, czyli skręt powrózka nasiennego pomiędzy najądrzem a przyczepem osłonki pochwowej jądra • skręt pomiędzy jądrem a najądrzem.
• Objawy:
• nagły i stały jednostronny ból moszny lub jądra.
• bywa poprzedzony wysiłkiem fizycznym lub urazem moszny, ale czasem może pojawić się podczas snu.
• powiększenie, obrzęk i przekrwienie moszny.
• Jądro jest bardzo żywo bolesne, zwykle uniesione, czasem ustawione poprzecznie (objaw Brunzela).
• W rozpoznaniu różnicowym pomocny jest objaw Prehna; w przypadku skrętu uniesienie jądra nasila ból, natomiast zmniejsza się on w zapaleniu jądra lub najądrza.
Załupek
• Najczęściej występuje u małych chłopców oraz starszych mężczyzn.
• U chłopców dochodzi do niego w wyniku zsuwania ciasnego napletka podczas zabiegów higienicznych, natomiast u starszych mężczyzn w wyniku zabiegów, takich jak cewnikowanie pęcherza lub innych związanych z wprowadzaniem instrumentów medycznych do cewki moczowej.
• Pacjenci z zaburzeniami świadomości (np. zespół otępienny po udarze mózgu lub choroba Alzheimera)
• Objawy:
• obrzęk i ból żołędzi. • obrzęk i ból napletka. Obrzęk może być bardzo duży.
• niedokrwienie żołędzi, martwica
• może być ból całego prącia, moszny, krocza; ból i trudności z oddawaniem moczu.
Stulejka
• Stan w którym napletek nie może zostać odprowadzony ponad żołądź prącia.
• Problem dotyka nawet 20-30% chłopców.
Rodzaje stulejek:
• Stulejka fizjologiczna (wrodzona) – po urodzeniu występuje fizjologiczna stulejka spowodowana naturalnym zlepieniem wewnętrznej blaszki napletka i żołędzi prącia. Podczas pierwszych 3-4 lat życia, w trakcie wzrostu prącia, wydzielina napletkowa (mastka, smegma) kumuluje się pod napletkiem stopniowo oddzielając go od żołędzi. Okresowe erekcje dodatkowo rozciągają skórę napletka umożliwiając całkowite jego odprowadzenie. Dane epidemiologiczne wskazują, że po urodzeniu u <5% chłopców możliwe jest całkowite odprowadzenie napletka, a w wieku 3 lat czynność tą można wykonać u ok. 90% dzieci.
• Stulejka patologiczna (nabyta) – jest to zarówno przetrwała stulejka fizjologiczna, jak i stulejka nabyta. Stulejka patologiczna występuje u ok. 1% dorosłych mężczyzn. Zazwyczaj jest ona wynikiem zwłóknień powstałych na skutek nawracających stanów zapalnych napletka i żołędzi prącia, lub urazów tej okolicy. Ponadto stulejka może rozwinąć się w wyniku przewlekłego cewnikowania pęcherza moczowego, urazowych praktyk masturbacji, czy też wskutek nieuregulowanej cukrzycy. Częstą przyczyną patologicznej stulejki są obrażenia wywołane siłowym odprowadzaniem napletka u dzieci z fizjologiczną stulejką.
Stulejka • Objawy:
• brak możliwości odprowadzenia napletka poza żołądź prącia,
• rozciąganie i wypełnianie się napletka podczas oddawania moczu,
• wąski strumień moczu’
• nawracające zakażenia układu moczowego,
• ból podczas stosunków seksualnych.
• Powikłania
• Załupek (łac. paraphimosis) – stan w którym po odprowadzeniu napletka poza żołądź prącia, występuje brak możliwości nasunięcia go na żołądź. Stan ten powoduje ucisk na naczynia żylne i następowy ból, obrzęk i niedokrwienie żołędzi. Załupek jest nagłym stanem, wymagającym pilnej interwencji urologicznej. Nieleczony może powodować martwicę żołędzi prącia.
• Zapalenie żołędzi prącia i napletka (łac. balanoposthitis) – stan zapalny żołędzi prącia i napletka spowodowany namnożeniem bakterii w zalegającej wydzielinie napletkowej. Stan ten objawia się jako ból, zaczerwienienie napletka, wypływ treści ropnej oraz objawy ogólnoustrojowe – osłabienie, gorączkę.
Przepuklina pachwinowa
• Przepuklina oznacza przemieszczenie zawartości jam ciała przez naturalne lub nabyte otwory.
• Rozróżnia się dwa rodzaje przepuklin:
• rzekome (bez worka przepuklinowego)
• prawdziwe (posiadające worek przepuklinowy).
• Przepuklina pachwinowa należy do przepuklin prawdziwych, występuje zawsze powyżej więzadła pachwinowego (co odróżnia ją od przepuklin udowych).
• Rozróżniamy przepukliny pachwinowe skośne i proste w zależności od wrót przepuklinowych (czyli miejsce osłabionego oporu, przez który przedostaje się worek przepuklinowy).
• Przepukliny pachwinowe proste (przyśrodkowe) przechodzą przez dół pachwinowy przyśrodkowy i tworzą wypuklenie pod skórą przez pierścień pachwinowy powierzchowny. Leżą bocznie od więzadła pępkowego przyśrodkowego i przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych.
• Ryzyko ich powstania w okolicy pachwiny w ciągu całego życia wynosi około 27% u mężczyzn i 3% u kobiet.
• Dane amerykańskie wskazują, że około 3% populacji osób dorosłych cierpi z powodu tego typu zmiany.
• Przepukliny pachwinowe stanowią około 70% rozpoznanych przepuklin (4-krotnie częściej u mężczyzn)
• Przepuklina pachwinowa prosta nie przechodzi przez kanał pachwinowy.
• Przepukliny pachwinowe skośne (boczne) rozpoczynają się wpuklającym się workiem przepuklinowym przez dół pachwinowy głęboki, następnie przechodzą przez kanał pachwinowy.
• Tak samo jak przepukliny pachwinowe proste tworzą uwypuklenie pod skórą przez pierścień pachwinowy powierzchowny. Różnią się od przepuklin prostych ulokowaniem w stosunku do naczynia nabrzusznych dolnych-znajdują się stale bocznie od nich.
• Przepukliny pachwinowe skośne mogą być wrodzone lub nabyte, dlatego często są spotykane u dzieci. Przepukliny pachwinowe należą do najczęstszych uwięźniętych przepuklin, co oznacza, że zawartość przepukliny w skutek zaburzeń ukrwienia ulega zmianą zapalnym oraz martwicy. Częściej uwięźnięciu ulega przepuklina skośna niż prosta.
• Przepukliny pachwinowe występują częściej u mężczyzn niż u kobiet. Badanie kliniczne w kierunku przepukliny pachwinowej należy przeprowadzać w pozycji stojącej.
• Delikatnie należy wprowadzić palec wskazujący poprzez mosznę przez pierścień pachwinowy powierzchowny do kanału pachwinowego. Przez to badanie określa się wielkość pierścienia, zachowanie przepukliny podczas kaszlu (w czasie kaszlu przepuklina w początkowym stadium uderza w opuszkę palca).
• W zależności od wielkości i lokalizacji tzw. worka przepuklinowego wyróżnia się kilka typów przepukliny pachwinowej skośnej:
• przepuklinę początkową,
• przepuklinę zupełną,
• przepuklinę mosznową u mężczyzn lub wargową u kobiet
Przepuklina pachwinowa • Objawy:
• dolegliwości bólowe w okolicy przepukliny związane z jej powstaniem i powiększaniem się w warunkach wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego ,
• dolegliwości bólowe mogą promieniować najczęściej do najbliżej położonych okolic
• powstanie różnych rozmiarów uwypuklenia powłok ciała ,lub ich przesuwanie się wzdłuż naturalnych kanałów ciała np. przesuwanie się przepukliny pachwinowej skośnej do worka mosznowego ,
• dyskomfort chorego polegający na ciągłym ucisku spowodowanym samą obecnością przepukliny i braku akceptacji powstałego zniekształcenia obrysu ciała 108 Przepuklina pachwinowa
• Przepukliny powikłane to :
• nieodprowadzalne czyli takie kiedy to nie możemy samodzielnie spowodować odprowadzenia zawartości przepukliny do jamy brzusznej , jednak nie powodują innych następstw w postaci np. niedrożności przewodu pokarmowego
• uwięźnięte , czyli takie które bez interwencji chirurgicznej najczęściej powodują zaburzenia prawidłowego funkcjonowania i ukrwienia np. jelit stanowiących zawartość worka przepuklinowego , co prowadzi początkowo do niedrożności przewodu pokarmowego a następnie do martwicy fragmentu jelita.
• takie u których doszło do zaburzeń ukrwienia skóry spowodowanych długotrwałym uciskiem powiększającego się worka przepuklinowego, prowadzące do powstawania zmian zapalnych i wstecznych skóry, do jej ścieńczenia, a czasami wręcz do powstania owrzodzeń.
Przepuklina pachwinowa • Przepuklina uwięźnięta:
• szybko narastające bóle zarówno w okolicy powstałej przepukliny jak i całego brzucha, narastające wzdęcie brzucha
• w zależności od odcinka niedrożnego jelita zawartego w worku przepuklinowym mogą dominować objawy takie jak nudności i wymioty lub zatrzymanie gazów i stolca
• w przypadkach nieleczonych stan chorych zazwyczaj szybko się pogarsza , może pojawić się gorączka, zlewne poty, rozwija się wstrząs septyczny
• przypadki uwięźnięcia przepuklin nie leczone prowadzą do śmierci chorego 110 111
Choroby nowotworowe
Rak prącia
• Przeszło 95% wszystkich zachorowań ma postać raka płaskonabłonkowego.
• Nowotwór ten występuje rzadko – w Polsce każdego roku odnotowuje się około 230 nowych zachorowań.
• Rak prącia stanowi od 0,4 do 0,6% wszystkich nowotworów u mężczyzn w USA i Europie, odsetek ten może sięgać 10% w Afryce i Ameryce Południowej.
• Choroba dotyczy głównie starszych mężczyzn – gwałtowny wzrost zachorowalności ok. 60 roku życia, szczyt około 80 roku życia.
• Nowotwór ten zdarza się również u młodszych mężczyzn – nawet 22% pacjentów z rakiem prącia ma poniżej 40 roku życia.
• Występowanie zależne jest od higieny oraz kulturowych i religijnych praktyk w różnych krajach.
• Obrzezanie praktycznie eliminuje ryzyko raka prącia.
• Rozwój raka u nieobrzezanych mężczyzn przypisywane jest przewlekłemu drażnieniu przez mastkę, która powstaje jako wynik działania bakterii na złuszczone komórki pod napletkiem.
• Stulejka, która stwierdzana jest u 25-75% pacjentów zwiększa tę ekspozycję
• Nie wykazano współzależności z chorobami wenerycznymi: kiłą, granuloma inguinale, wrzodem wenerycznym
• Zarówno rakowi prącia, jak i rakowi szyjki macicy przypisywano zależność od zakażeń wirusami typu herpes.
• Stwierdzono 3-8-krotny wzrost częstości raka szyjki macicy u partnerek seksualnych mężczyzn z rakiem prącia.
Rak prącia • Inne czynniki ryzyka:
• operacje z następowym rozległym bliznowaceniem,
• stany przedrakowe: rogowacenie białe, czerwone i choroba Bowena,
• immunosupresja,
• działanie promieniowania ultrafioletowego A
Rak prącia - historia naturalna
• Początkowo - mała zmiana, która stopniowo powiększa się i zajmuje całą żołądź, trzon prącia i ciała jamiste.
• Zmiana może mieć charakter brodawczakowaty i egzofityczny lub płaski i wrzodziejący.
• Zmiany brodawczakowate i wrzodziejące występują z podobną częstością, jednak te drugie wykazują tendencję do szybszego przerzutowania do węzłów chłonnych oraz charakteryzują się gorszymi odsetkami przeżyć 5-letnich.
• Zmiany większe niż 5 cm oraz zajmujące powyżej 75% trzonu prącia związane są ze zwiększoną częstością przerzutów i zmniejszonym przeżyciem.
Rak prącia Najczęstsza lokalizacja:
• Żołądź 48 %
• Napletek 21 %
• Żołądź + napletek 9 %
• Rowek zażołędny 6 %
• Trzon prącia <2 %
Rak prącia • Objawy - niewielka zmiana egzo lub endofityczna
• Początkowo choroba może przebiegać bezobjawowo
• U mężczyzn ze stulejką zmiana pierwotna (szczególnie endofityczna) może być niewidoczna, co często opóźnia postawienie prawidłowej diagnozy
• Najczęściej zgłaszanymi objawami jest świąd i obrzęk napletka lub pieczenie pod napletkiem
• Ból zwykle nie występuje we wczesnym stadium choroby Nawet 25-50% chorych, mimo pierwszych objawów, nie ma postawionej właściwej diagnozy na tym etapie choroby
• Zmiany początkowo ograniczone do żołędzi czy napletka, nieleczone, stopniowo obejmują całą żołądź oraz trzon prącia
• Objawy :
• Krwawienie z guza
• Wyciek treści ropnej ze zmianami martwiczymi spod napletka
• Trudności w oddawaniu moczu (naciek na cewkę moczową)
• Charakterystyczny dla choroby bardzo nieprzyjemny zapach
• Długo trwający proces nowotworowy może doprowadzić do destrukcji całego narządu i autoamputacji prącia
Rak prącia Naciek na węzły chłonne pachwinowe
• Węzły chłonne pachwinowe powierzchowne :
• występują w liczbie 8-25
• Węzły chłonne pachwinowe głębokie :
• występują najczęściej w liczbie 1-7
• Przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych mogą być jedno- lub obustronne - pomiędzy naczyniami chłonnymi drenującymi chłonkę z obu stron prącia występują liczne anastomozy umożliwiające krzyżowy spływ limfy
• Jeśli nie zostanie podjęte leczenie :
• Powiększone węzły chłonne w pachwinach tworzą nieruchomy konglomerat naciekający skórę pachwin
• W późniejszym etapie zmiany te powodują owrzodzenia skóry, które stanowią wrota dla infekcji
• Naciek nowotworu na naczynia udowe może prowadzić do zagrażających życiu krwotoków
• Dalszy rozsiew choroby poprzez węzły chłonne miedniczne do węzłów okołoaortlanych i położonych przy żyle głównej dolnej klasyfikowany jest jako uogólnienie choroby (przerzuty odległe, stadium M1)
Przerzuty odległe
• Występują relatywnie rzadko u pacjentów z rakiem prącia (1-10% przypadków)
• Zwykle w późnym etapie rozwoju choroby, często po zakończeniu leczenia guza pierwotnego i zmian w regionalnych węzłach chłonnych
• Najczęstsze lokalizacje przerzutów odległych :
• płuca
• wątroba
• kości
• skóra
• Nieleczony rak prącia prowadzi do śmierci pacjenta zwykle w ciągu 2 lat od rozpoznania choroby.
• Najczęstsze przyczyny zgonu pacjentów z przerzutowym rakiem prącia :
• Owrzodzenia skóry okolicy pachwinowej prowadzące do sepsy
• Krwotok wtórny do naciekania naczyń udowych
• Wyniszczenie związane z uogólnieniem choroby
Rak prącia
• Sześćdziesięcioletni pacjent zgłosił się do szpitala z dokuczliwym owrzodzeniem moszny, z którego to owrzodzenia sączyła się ropna treść o nieprzyjemnej woni. Trzy miesiące wcześniej odpadł mu penis. (…) Sześć miesięcy wcześniej u podstawy prącia pojawiło się drobne owrzodzenie, które jednak stopniowo powiększało i pogłębiało się, ostatecznie doprowadzając do oddzielenia się narządu. W miejscu po nim pozostała tylko otwarta rana.
• Czterdziestolatek pojawił się w szpitalu półtora miesiąca po utracie narządu. Również rzecz zaczęła się od drobnych ropiejących owrzodzeń przy podstawie prącia, które z czasem zaczęły się zlewać, obejmując stopniowo cały obwód narządu i doprowadzając do jego “odcięcia”. Mężczyzna próbował się wpierw leczyć preparatami ziołowymi, jednak trudności w oddawaniu moczu i ropa sącząca się z owrzodzeń okazały się nazbyt dokuczliwe.
Rak jądra • Nowotwory jąder należą do guzów zarodkowych (testicular germ cell tumors – TGCT).
• Mogą występować w każdym wieku, jednak najliczniejszą grupę stanowią chłopcy i młodzi mężczyźni między 15 a 35 rokiem życia, u których dominującą grupę stanowią nasieniaki i nienasieniaki.
• U noworodków i niemowląt guzy wywodzą się z nabłonka płodowego i najczęściej mają utkanie potworniaków.
• U mężczyzn po 60 roku życia dominują nasieniaki spermatocytowe.
• Nowotwory jądra stanowią ok. 1% wszystkich nowotworów.
• Dotykają jednak bardzo młodych ludzi, co ma niewątpliwie znaczenie społeczne.
• W 2009 r. zanotowano w Polsce nieco ponad 1000 nowych zachorowań.
• Obserwuje się ich stały wzrost, sięgający 3-6% rocznie, ale jednocześnie systematycznie mniejszą umieralność, co jest wynikiem coraz skuteczniejszego leczenia.
Rak jądra • Najczęściej występujące:
• Nasieniaki głównie występujące w 4 dekadzie życia
• Stanowią jednorodną grupę histologiczną i w 65-85% są ograniczone do narządu.
• Nienasieniaki, które głównie pojawiają się w 3 dekadzie.
• Wyróżnia się cztery typy histologiczne:
• Rak zarodkowy (carcinoma embryonale) pochodzi z niezróżnicowanych komórek pnia macierzystego. Jest najbardziej agresywny spośród nienasieniaków, ale dobrze odpowiada na chemioterapię.
• Potworniak (teratoma) występuje w postaci dojrzałej i niedojrzałej. Dojrzały u dzieci jest prawie zawsze guzem łagodnym. U dorosłych może ulec transformacji i wykazywać umiarkowaną agresję. Gorzej odpowiada na chemioterapię
• Rak pęcherzyka żółtkowego (Yolk sac tumor) najczęściej występuje u dzieci i daje przerzuty głównie do płuc. Bardzo rzadko rozpoznaje się go u dorosłych.
• Rak kosmówkowy (choriocarcinoma) rzadko występuje w czystej postaci, szybko daje przerzuty na drodze krwionośnej. Rokowanie jest zazwyczaj złe, a leczenie nawet postaci mieszanych – trudne.
• Ok. 75% nienasieniaków w momencie rozpoznania prezentuje przerzuty do węzłów chłonnych, a część z nich do narządów odległych (płuca, wątroba, mózg, kości).
Rak jądra Czynniki ryzyka:
• wnętrostwo, niezależnie od tego czy było leczone, czy też nie, stwarza ono 4-5 razy większe ryzyko niż u chłopców ze zstąpionymi jądrami.
• nowotwór jądra przeciwnego (zwiększa ryzyko 500-krotnie),
• predyspozycje rodzinne,
• rasa biała,
• niepłodność
Objawy:
• powiększenie i zmiana struktury jądra,
• wyczuwalna nierówność powierzchni lub guzek,
• „ciężkie” jądro • ból moszny - występuje u ok. 20% chorych,
• bolesność okolicy lędźwiowej (spowodowana zajęciem węzłów chłonnych i ich uciskiem na moczowód)
• ginekomastia u około 7%
• Dlatego poleca się chłopcom i młodym mężczyznom samobadanie co najmniej co kilka miesięcy.
Rak jądra • Wyniki leczenia nowotworów jądra są bardzo dobre na tle innych nowotworów narządów litych i zależą od wymienianych wcześniej czynników.
• Przeżycie 5-letnie w grupie małego ryzyka dla nienasieniaków wynosi 92%, a nasieniaków 86%,
• w grupie średniego ryzyka odpowiednio 80 i 73%
• W grupie dużego ryzyka dla nienasieniaków 48%
Rak jądra • Przerzuty
• Węzły chłonne w jamie brzusznej: niecharakterystyczne bóle brzucha, utrudnienie pasażu jelitowego, nudności, wymioty, a nierzadko wyczuwalne przez powłoki masy guzowate, ucisk na miedniczkę nerkową lub moczowód powodować może utrudnienie w odpływie moczu z nerki lub nawet objawy niewydolności nerki
• Płuca: duszność, kaszel, krwioplucie
• OUN: bóle głowy (niezwykle rzadko)
• Kości: bóle kostne
Rak jądra - samobadanie jąder
• Samobadanie najlepiej wykonać pod prysznicem, podczas ciepłej kąpieli lub od razu po niej. Wtedy moszna jest rozluźniona, a jądra osadzone są swobodnie. Pomocnym narzędziem będzie lustro, w którym można dokładnie przyjrzeć się wszelkim odkształceniom lub nierównościom.
• Badanie należy wykonać oburęcznie chwyć jądro pomiędzy kciuk i palec wskazujący i środkowy. Przesuwając powoli jądro w palcach, należy zapamiętać, jaki mają kształt, rozmiar i ciężar. Te informacje będą przydatne przy kolejnym samobadaniu.
• Na co zwrócić uwagę?
• Zdrowe jądra są gładkie, miękkie i elastyczne, o jajowatym kształcie. W czasie samobadania szukać należy wszelkich zgrubień lub guzków. Innymi objawami zmian chorobowych mogą być uczucie ciężaru w kroczu, nadwrażliwość na dotyk jąder lub ból podbrzusza.
• Różnica w wielkości jąder jest całkowicie normalna! Normalne jest również to, że jedno jądro znajduje się trochę niżej od drugiego – dzięki temu się nie ocierają. Najczęściej lewe, w większości przypadków jest również większe od prawego. Niewielkie zgrubienie na tylnej ścianie połączone z jądrem to najądrze. To również nic alarmującego.
Rak jądra • Przyczyny wysokiego zaawansowania choroby:
• Leżące po stronie pacjentów:
• niski poziom wiedzy o objawach raka jądra,
• wstyd przed samym sobą i lekarzem,
• niechęć do przyznania się do zauważenia zmiany wyglądu jądra,
• wstyd przed partnerką,
• lekceważenie objawów.
• W takim przypadku najczęściej inicjatorką wizyty u lekarza jest partnerka chorego.
• Leżące po stronie lekarza:
• brak doświadczenia w rozpoznawaniu tego schorzenia u urologów, ponieważ jest to rzadka choroba,
• niestaranność badania pacjenta, • niedoskonałości systemu zdrowotnego, w tym kolejki do specjalistów i do hospitalizacji
• 27-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala w ramach „ostrego dyżuru” z SOR z rozpoznaniem guza płuca prawego. W trakcie pobytu w SOR wykonano badania podstawowe i tomografię komputerową klatki piersiowej. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń obserwowano: leukocytozę – 21,6 tys./mm3, niedokrwistość – Hgb 9,6 g/dl, nadpłytkowość – Plt 517 tys./mm3.
• W tomografii komputerowej opisano guz w śródpiersiu tylnym po stronie prawej o wymiarach 92 x 140 x 110 mm obejmujący wnękę prawego płuca, okolicę podostrogową, uciskający lewy przedsionek serca i żyły płucne, ulegający nierównomiernemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu, zwężający oskrzele główne prawe i pośrednie, przemieszczający przełyk. Drugi guz uwidoczniony w CT klatki piersiowej był położony w dolnej połowie klatki piersiowej po stronie prawej, bocznie od zmiany poprzedniej, i miał wymiary 120 x 76 x 98 mm, trzeci guz znajdował się w segmencie przednim płata górnego płuca lewego, przylegał do ściany klatki piersiowej i miał wymiary 45 x 35 x 64 mm. Przy przyjęciu do szpitala chory był w stanie ogólnym średnim, był osłabiony, pokładający się, temperatura ciała wynosiła 39-40 stopni Celsjusza.
• chory podawał suchy kaszel trwa-jący od trzech miesięcy, nocne poty, schudł 10 kg w ciągu trzech miesięcy, negował krwioplucie. Około 6 miesięcy przed hospitalizacją zauważył powiększenie prawego jądra i wzrost jego twardości i spoistości.
Zapamiętaj! Nagły, ostry ból jądra, szczególnie u chłopców i młodych mężczyzn wymaga natychmiastowego skierowania do oddziału urologicznego lub chirurgicznego. U mężczyzny skarżącego się na ból podbrzusza zbadaj narządy płciowe zewnętrzne
Rak prostaty
• Najczęstszy nowotwór układu moczowego u mężczyzn
• W Polsce 3 najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn
• 4 przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych
• W ostatnich 30 latach 4-krotny wzrost zachorowań
Rak prostaty • Czynniki ryzyka:
• Wiek
• Czynniki rasowe - mężczyźni rasy czarnej chorują najczęściej, a rasy żółtej najrzadzej
• Czynniki genetyczne
• Dieta,
• Wpływ androgenów
• Wstrzemięźliwość płciową, choroby weneryczne, stany zapalne dróg moczowych,
• Stres i napięcia nerwowe
Rak prostaty • Rzadko występuje przed 40 r.ż.
• Średni wiek zachorowania przekracza 70 r.ż.
• Większość zgonów z powodu nowotworów złośliwych gruczołu krokowego występuje po 75 roku życia (60%), przy czym ponad 90% zgonów odnotowano po 60 roku życia.
• Najwięcej zgonów u mężczyzn notuje się w na przełomie ósmej i dziewiątej dekady życia. Ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu wzrasta wraz z wiekiem począwszy od siódmej dekady życia
• Po 80 r.ż. występuje u większości mężczyzn, większość z nich umiera z rakiem, a nie z powodu raka
• Czynniki dziedziczne - istotne w ocenie ryzyka rozwoju klinicznego raka prostaty
• Jeśli jeden krewny 1-go stopnia ma raka prostaty ryzyko jest podwójne
• Jeśli 2 lub więcej krewnych 1-go stopnia ma raka prostaty ryzyko wzrasta 5-11 krotnie
• Mały odsetek populacji (około 9%) ma dziedziczną postać raka prostaty
• Kryteria rozpoznania dziedzicznego raka prostaty:
• r.p. u 3 lub więcej krewnych Io
• r.p. w 3 kolejnych pokoleniach
• r.p. w wieku poniżej 56 r.ż u conajmniej 2 krewnych
• Rozpoznanie z wysokim prawdopodobieństwem gdy conajmniej 1 z cech:
• r.p. u conajmniej 3 lub więcej krewnych bez spełnienia warunków 1 i/lub 2 dla diagnozy definitywnej
• r.p. u 2 krewnych, z których co najmniej jeden rozpoznano poniżej 60 r.ż. i/lub transmisja pionowa, bez spełnienia warunku 3 dla diagnozy definitywnej
• co najmniej 1 r.p. rozpoznany poniżej 50 r.ż. bez spełnienia kryteriów dla diagnozy definitywnej
Rak prostaty
• Dieta
• Czynniki egzogenne mogą mieć istotny wpłye na ryzyko rozwoju raka prostaty
• Dieta bogata wnasycone tłuszcze pochodzenia zwierzęcego
• Alkohol
• Nadwaga
• Działania ochronne - wit E i selen, dieta bogata w pokarmy rybne, dieta bogata w pomidory lub soję (soflowano, lokopeny, retinoidy)
• Androgeny - bardzo istotny wpływ
• Jest to nowotwór hormonozależny
• Duże stężenie testosteronu oraz insulinopodobnego czynnika wzrostu w surowicy, sięgające górnej granicy normy powoduje 2-krotne większe ryzyko wystąpienia choroby,
• Bardzo rzadko występuje u kastratów i mężczyzn z nadczynnością przysadki
• Niepokojące objawy
• Częste oddawanie moczu, także w nocy, • trudności w oddawaniu moczu (słaby lub przerywany strumień),
• wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego. -
• Wyższe zaawansowanie choroby:
• krwiomocz,
• uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu,
• zaburzenia wzwodu,
• nietrzymanie moczu,
• bóle w podbrzuszu i w okolicy lędźwiowej oraz krocza,
• obecność krwi w spermie,
• bóle i krwawienia z odbytu.
Najbardziej zaawansowane stadium:
• bóle kostne i patologiczne złamania
• powiększenie węzłów chłonnych,
• zaburzenia krzepnięcia,
• objawy ucisku na rdzeń kręgowy, a nawet porażenia kończyn
• przerzuty do wątroby, płuc, OUN
Rak prostaty • Diagnostyka
• Oznaczenie poziomu PSA we krwi - antygen specyficzny prostaty (ang. skrót od: prostate specyfic protein) jest glikoproteiną, produkowaną jedynie przez komórki nabłonkowe prostaty
• Wartości PSA całkowite
• Prawidłowa wartość dla całkowitego PSA ustalona została poniżej 4,0 ng/ml
• dla panów wieku 40-50 lat norma wynosi 2, 5 ng/ml
• dla panów wieku 50–60 lat norma wynosi 3, 5 ng/ml
• dla panów wieku 60–70 lat norma wynosi 4, 5 ng/ml
• dla panów wieku 70–80 lat norma wynosi 6, 5 ng/ml
• Badanie fizykalne gruczołu przez odbytnicę (per rectum).
• Statystycznie można rozpoznać około 30-50% przypadków tą metodą.
Rak prostaty Negatywne badanie per rectum nie wyklucza raka i obecnie coraz częściej rozpoznaje się go w następstwie biopsji wykonywanej z powodu wzrostu stężenia PSA
..................................................................................................................................................................
wykład VI z dn. 18.12.2022
Badanie neurologiczne
Rola układu nerwowego
• Układ nerwowy wraz z układem endokrynnym i odpornościowym odgrywa kluczową role w utrzymaniu homeostazy całego organizmu, regulując i koordynując czynności narządów wewnętrznych w tym także podstawowe czynności życiowe, takie jak oddychanie i krążenie.
WYWIAD Uzyskany od:
• pacjenta
• rodziny
• relacja świadków zachorowania Dotyczący:
• okoliczności wystąpienia zachorowania
• sekwencji występowania objawów
• dynamiki ich przebiegu
WYWIAD
• Pytania o:
• bóle głowy
• zaburzenia równowagi, zawroty głowy
• zaburzenia wzrokowe
• zaburzenia świadomości
• zaburzenia pamięci i orientacji
• drgawki
• osłabienie kończyn
• parestezje, zaburzenia czucia
• zaburzenia chodu
• zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca
• zaburzenia funkcji płciowych
• sen i nastrój
− wiek
− choroby współistniejące /zwłaszcza internistyczne/
− pobierane leki !!!
− używki /alkohol !!!/
− wykonywaną pracę i związane z tym narażenia
− obciążenia rodzinne
PO PIERWSZE BADANIE PODMIOTOWE
• W czasie rozmowy z pacjentem zwracamy uwagę na takie objawy jak bóle głowy, nie miłe dla pacjenta odczucia (parestezje) i ból w obrębie kończyn, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, drgawki, zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, utrata pola widzenia), niedowłady kończyn, zaburzenia chodu, zaburzenia oddawania moczu ( zatrzymanie lub nietrzymanie), zaburzenia snu.
INTERESUJE NAS RÓWNIEŻ PRZEBIEG DOLEGLIWOŚCI i SCHEMAT POJAWIENIA się
• Oczywiście wywiad powinien być również uzupełniony o informacje o przewlekłych chorobach pacjenta, chorobach występujących u pacjenta rodzinnie, miejscu pracy itd. tak samo jak w zwykłym wywiadzie internistycznym.
PO DRUGIE BADANIE PRZEDMIOTOWE
• Ścisłe badanie neurologiczne powinno być poprzedzone badaniem ogólnym oceniającym stan pacjenta i pozwalającym zaobserwować chorobę ogólnoustrojową której powikłaniem może być zaburzenie w układzie nerwowy
OGÓLNA OCENA STANU ŚWIADOMOŚCI i PODSTAWOWYCH FUNKCJI ŻYCIOWYCH i ZACHOWANIE się CHOREGO
• Wstępna ocena stanu ogólnego „pierwsze wrażenie”
• Ocena zaburzeń świadomości, oddychania i krążenia
• Obecność osoby towarzyszącej => niesamodzielność
• Sposób chodzenia, poruszania się
• Wyszczuplenie / otyłość
• Sylwetka chorego
• Mimika, spowolnienie, drżenie
BADANIE PRZEDMIOTOWE
1. Badanie stanu świadomości i stanu psychicznego
2. Objawy oponowe
3. Nerwy czaszkowe
4. Układ ruchu
5. Badanie czucia
6. Badanie mowy
7. Badanie praksji
STAN ŚWIADOMOŚCI
• Wyróżnia się dwa typy świadomości:
1.świadomość introspektywną, w której jednostka skupia się na samym procesie świadomości a więc np. odbiera spostrzeżenia zmysłowe, czy jej widzenie jest wyraźne, jaki jest ton głosu osoby do niej mówiącej itp.
2.świadomość ekstrospektywną, gdzie jednostka koncentruje się na przedmiocie znajdującym się w danym momencie w jej świadomości, np. jakaś rzecz telewizor, komputer, biurko lub człowiek.
BADANIE STANU ŚWIADOMOŚCI
• ocena orientacji co do miejsca, czasu i własnej osoby,
• ocena śpiączki w skali Glasgow:
SKALA GLASGOW
• Otwieranie oczu
• Spontanicznie - 4
• Na polecenie - 3
• Na bodźce bólowe - 2
• Brak odpowiedzi - 1
• Najlepsza reakcja słowna
• Zorientowany, rozmawia -5
• Zdezorientowany, ale rozmawia -4
• Niezrozumiałe słowa - 3
• Niezrozumiałe dźwięki – 2
• Brak reakcji - 1
• Najlepsza reakcja ruchowa
• Wykonuje polecenia – 6
• Umiejscawia bodźce bólowe - 5
• Ucieczka od bólu - 4
• Zgięciowa na ból - 3
• Wyprostna na ból - 2
• Brak - 1
13 - 15 pkt - zaburzenia orientacji
12 - 9 pkt - półśpiączka
3 - 8 pkt - śpiączka
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
A - ilościowe
B - jakościowe
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
• 1) Zaburzenia ilościowe polegają na wolnym nasilaniu się zaburzeń w toku myślenia, zaburzeń pamięci, izolowaniu się od rzeczywistości, gdzie spostrzeganie świata staje się częściowe i wyrywkowe.
• Występuje niemożność koncentracji uwagi oraz stopniowa dezorientacja.
• Tego typu zaburzenia dzielimy na przymglenie świadomości, senność patologiczną, pół-śpiączkę i śpiączkę.
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI - zaburzenia ilościowe • Przymglenie świadomości tzw. obnubilatio,
• charakteryzuje się utrudnionym kontaktem słownym. Istnieje możliwość uzyskania zdawkowych odpowiedzi na pytania dotyczące spostrzegania otoczenia oraz własnych przeżyć wewnętrznych.
• Odbierane są jak przez mgłę, związane ze słabą orientacją w czasie, z trudnościami w zapamiętywaniu i odtwarzaniu wspomnień jak również, z zaburzeniami w reagowaniu na bodźce, słabym splątaniem myślowym oraz trudnościami w rozpoznawaniu osób z otoczenia. Osoby z przymgleniem świadomości można porównać do osób znajdujących się w momencie zasypiania, ich świadomość jest niewyraźna i przyćmiona.
• Senność patologiczną tzw. sornnoletio, cechują takie same objawy jak w przymgleniu świadomości.
• Różnica polega na znacznym nasileniu symptomów choroby oraz trudności w kontakcie słownym, uzyskiwaniu odpowiedzi od chorego oraz silna inkoherencja myślenia.
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI - zaburzenia ilościowe • Pół-śpiączka tzw. sopor, to zaburzenie gdzie występuje całkowity brak kontaktu słownego a odruchy fizjologiczne organizmu takie jak okostnowy lub ścięgnisty, są znacznie osłabione.
• Zachowana zostaje jedynie odpowiedź na pojawiający się ból i jest to tzw. wygaszenie przytomności.
• Śpiączka zwana coma, jest ciężkim zaburzeniem świadomości charakteryzującym się brakiem reakcji na bodźce zarówno werbalne jak i ruchowe czy bólowe.
• Odruchy fizjologiczne stopniowo wygasają a świadomość, nie jest tutaj zachowana.
• Bodźce zarówno ze świata zewnętrznego jak i wewnętrznego, nie dochodzą do chorego.
• Śpiączka najczęściej wywołana jest urazem, narkozą lub takimi chorobami jak cukrzyca czy mocznica.
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI - zaburzenia ilościowe
• Fazy owych zaburzeń, które można wyróżnić ze względu na stopień kontaktu jaki ma chory z rzeczywistością i otoczeniem, dzielone są na:
• fazę pierwszą nazywaną sennością, kiedy występuje wzmożona senność z możliwością wybudzenia jednostki i porozmawiania z nią oraz jej szybkie zasypianie,
• fazę drugą tzw. stan pół-śpiączki, który charakteryzuje się brakiem kontaktu słownego jak również możliwością wybudzenia chorego ze snu, za pomocą np. silnego potrząsania,
• fazę trzecią tzw. głęboką śpiączkę, w której pojawia się jedynie reakcja na mocne impulsy bólowe, przy których wykonywane są niezborne ruchy. Występują również takie objawy jak zaburzenia napięcia mięśniowego, oddechowe, termiczne a odruchy takie jak źreniczny lub rogówkowy są nikłe,
• fazę czwartą tzw. coma extremum czyli najbardziej daleki stan śpiączki. Nie pojawiają się żadne reakcje na ból czy jakiekolwiek odruchy. W tej fazie, chory nie jest w stanie sam oddychać i nie odnotowywuje się już czynności mózgu. Jedyne działanie w organizmie wykazują serce oraz nerki.
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI - zaburzenia jakościowe
• Zaburzenia jakościowe, podobnie jak zaburzenia ilościowe, cechują się różnorakimi stanami dezorientacji, splątania myślowego, alienowaniem się od rzeczywistości.
• Wyodrębnia się w tym zakresie takie zaburzenia jak:
• zespół majaczeniowy,
• zespół pomroczny,
• zespół onejroidalny,
• zespół splątaniowy.
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI - zaburzenia jakościowe • Zespół majaczeniowy • tzw. deliryjny, cechuje się silniejszym zaburzeniem orientacji allopsychicznej niż tej dotyczącej własnej osoby. Najczęściej pojawia się w stanie upojenia alkoholowego lub w przebiegu silnej gorączki, związanej z różnymi chorobami. Występuje również w schizofrenii, psychozie maniakalno-depresyjnej oraz przy urazach mózgu.
• Zespół ten wyróżnia się pojawianiem się urojeń oraz halucynacji. Najczęściej występują omamy wzrokowe i słuchowe, ale też i kinestetyczne.
• Występują również stany lękowe, niepokój ruchowy, zaburzenia pamięci (amnezja okresów majaczeniowych), splątanie myślowe, dysforia, agresywne zachowania zarówno w stosunku do siebie jak i do innych osób.
• Aby sprawdzić stopień zespołu majaczeniowego, najczęściej podaje się choremu pustą kartkę i komunikuje, iż zostało coś na niej napisane. Następnie ocenia się stopień delirium, gdy pacjent dostrzeże coś na papierze. Jest to tzw. test czystej kartki.
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI - zaburzenia jakościowe • Zespół pomroczny • zwany inaczej obnubilacyjnym, charakteryzuje się możliwością pojawienia się iluzji i omamów, zaburzeniami w toku myślenia, słabym splątaniem myśli, całkowitą dezorientacją świadomości lub jej zawężeniem, zaburzeniami ruchowymi i pamięci.
• Najczęściej występuje w przebiegu padaczki lub intoksykacji. Wyróżnia się zamroczenie jasne, fugę oraz stany ekstatyczne i wyjątkowe.
• W tym stanie pacjent czasami zachowuje się logicznie i adekwatnie.
• Może reagować na bodźce dochodzące do niego z otoczenia.
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI - zaburzenia jakościowe • Zespół onejroidalny • tzw. zespół snopodobny, wyróżnia się objawami podobnymi do płytkiego snu.
• Występuje zaburzona orientacja co do czasu, miejsca i otoczenia, omamy w których chory bierze udział, pojawia się tzw. świadomość falująca, zaburzenia myślenia, amnezja o dłuższym czasie trwania i szerszym obszarze niż w przypadku amnezji w zespole majaczeniowym, zaburzenia nastroju i ruchowe, związane z treściami omamów.
• Ten rodzaj zaburzenia świadomości pojawia się najczęściej u osób chorych na padaczkę.
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI - zaburzenia jakościowe • Zespół splątaniowy
• inaczej amentywny, cechuje podwyższona temperatura ciała, intensywne pobudzenie ruchowe, pojawienie się urojeń i omamów, brak kontaktu werbalnego z chorym, zaburzenie myślenia wraz z jego splątaniem, brak orientacji zarówno allo- jak i autopsychicznej.
• Jest to ciężki i głęboki stan zaburzenia świadomości, pojawiający się często w przebiegu chorób somatycznych lub przy organicznych uszkodzeniach mózgu.
BADANIE GŁOWY
• kształt, symetria czaszki
• obecność blizn i ubytków kostnych
• bolesność przy opukiwaniu
• obecność szmeru przy osłuchiwaniu w przypadku tętniaka
OBJAWY OPONOWE
• Sztywność karku
• przygięcie głowy w kierunku mostka
• objaw dodatni przy wystąpieniu oporu
• Objaw Kerniga
• zginamy kończynę dolną w stawach biodrowym i kolanowym, a następnie próbujemy prostować w stawie kolanowym
• objaw dodatni przy wystąpieniu oporu
• Objaw Brudzińskiego karkowy i łonowy
• przygięcie karku w kierunku mostka lub ucisk na spojenie łonowe
• objaw dodatni: zgięcie kończyn dolnych
• Objaw Hermana
• toniczne zgięcie palucha ku górze przy zgięciu głowy
NERWY CZASZKOWE
I NERW WĘCHOWY NERVUS OLFACTORIUS
Badanie i rozpoznawanie zapachów czynność:
węch badanie: poprosić pacjenta o rozpoznanie zapachów różnych substancji
Uszkodzenia:
Anosmia Brak węchu Urazy głowy, Guz mózgu
Parosmia Nieprawidłowe postrzeganie zapachu Depresja starcza
Cacosmia Spontaniczne odczuwanie zapachów Padaczka skroniowa
II NERW WZROKOWY
• czynność: wzrok badanie: ostrość wzroku, pole widzenia, dno oka
POLE WIDZENIA
• Metody badania:
• perymetrem /stosowana w okulistyce/
• konfrontacyjna /porównanie z polem widzenia badającego/ - obserwacja przedmiotu poruszanego przez badającego w polu widzenia badanego
• Rodzaje ubytków:
Miejsce uszkodzenia Ubytek pola widzenia
*Nerw wzrokowy *Całkowite zaniewidzenie
*Skrzyżowanie wzrokowe *Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe /hemianopsia bitemporalis
*Pasmo wzrokowe *Niedowidzenie połowicze jednoimienne /hemianopsia homonyma/
*Promienistość wzrokowa *Niedowidzenie kwadrantowe/lub połowicze jednoimienne/
POLE WIDZENIA
Nerw wzrokowy.
• Można przeprowadzić orientacyjne badanie pola widzenia za pomocą palca, porównując własne pole widzenia z polem badanego. W tym celu należy siąść naprzeciw chorego w odległości ok. 1 m, zasłonić ręką jedno oko (chory zasłania sobie oko przeciwległe), a następnie przesuwając palcem od obwodu ku środkowi i pytając, czy chory widzi ruchy palca na obwodzie, ustalić, czy ma on zachowane pole widzenia. W ten sposób można wykryć dość łatwo niedowidzenie połowicze dwuskroniowe lub jednoimienne.
MIĘŚNIE GAŁKORUCHOWE
• Zewnętrzne:
• mięśnie proste: górny, dolny, przyśrodkowy i boczny
• mięśnie skośne: górny i dolny
• dźwigacz powieki górnej
• Wewnętrzne:
• mięśnie źreniczne: zwieracz i rozwieracz
• mięsień rzęskowy
• Nerw III unerwia:
• wszystkie mięśnie proste z wyjątkiem prostego bocznego
• m. skośny górny
• mm. zwieracz źrenicy i rzęśkowy
III NERW OKORUCHOWY NERVUS OCULOMOTORIUS
Rodzaje uszkodzeń /oftalmoplegia/: Objawy:
1. Zewnętrzna 1. gałka oczna zrotowana do boku i ku dołowi, powieka górna opadnięta
2. Wewnętrzna 2. Szeroka źrenica nie reagująca na światło /sztywna/
3. Całkowita 3. 1 + 2
IV NERW BLOCZKOWY NERVUS TROCHLEARIS
Unerwienie: m. skośny górny
Uszkodzenie: podwójne widzenie przy patrzeniu w dół
VI NERW ODWODZĄCY NERVUS ABDUCENS
Unerwienie: m. prosty boczny
Uszkodzenie: gałka oczna zrotowana do wewnątrz /przyśrodkowo/
NERWY GAŁKORUCHOWE
• Nerw okoruchowy, bloczkowy i odwodzący.
• Nerwy te badamy łącznie oceniając szerokość szpar powiekowych, ewentualne opadanie powieki, ustawienie oczu ( zez), osadzenie (wytrzeszcz lub zapadanie się gałki ocznej), ruchy gałek ocznych.
• Ruchy te badamy za pomocą palca, przesuwając powoli palec pionowo lub poziomo przed oczami pacjenta.
• Pacjent powinien wodzić za palcem wzrokiem bez poruszania głową.
• Na koniec dokonujemy badania źrenic – czy są równe, reakcja na światło, szerokość źrenic, oraz reakcje na zbieżność i nastawienie
NERWY GAŁKORUCHOWE
• Ocenia się wspólnie
• Uszkodzenie: zez, podwójne widzenie
Część zewnętrzna
- szerokość szpar powiekowych
- ustawienie gałek ocznych
- osadzenie gałek ocznych
- ruchy gałek ocznych
Część wewnętrzna
- wielkość i kształt źrenic
- reakcja na światło, zbieżność i akomodację
ANIZOKORIA - objaw polegający na nierównomiernej szerokości źrenic, będący wynikiem zaburzenia odruchu źrenicznego po jednej ze stron. Najczęstszą przyczyną jest nierównomierne pobudzenie nerwów współczulnych unerwiających mięśnie rozwierające źrenice.
RUCHY GAŁEK OCZNYCH
Korowa reprezentacja ruchów gałek ocznych - w płacie czołowym przed okolicą ruchową (pole 8)
Mostowy ośrodek skojarzonego spojrzenia w bok - w pobliżu jądra nerwu VI
Pęczek podłużny przyśrodkowy - łączy jądra nerwów III, IV, VI, jądro przedsionkowe (pośrednio i móżdżek), górne odcinki szyjne rdzenia kręgowego
Porażenie skojarzonego spojrzenia w bok:
Ośrodkowe Zbaczanie gałek ocznych w kierunku ogniska
Obwodowe Gałki oczne zbaczają w kierunku przeciwnym do ogniska
PORAŻENIE MIĘDZYJĄDROWE USZKODZENIE PĘCZKA PODŁUŻNEGO PRZYŚRODKOWEGO
Objawy:
- upośledzenie przywodzenia gałki ocznej przy patrzeniu w bok
- zachowana zdolność ruchu zbieżnego
- oczopląs w oku odwodzącym
Występowanie: - stwardnienie rozsiane - guzy - choroby naczyniowe
ODRUCH ŹRENICY NA ŚWIATŁO
Ramię doprowadzające nerw II, skrzyżowanie wzrokowe, pasmo wzrokowe, ciało kolankowate boczne, wzgórki górne blaszki czworaczej, okolica przedpokrywowa
Ramię odprowadzające Jądro dodatkowe nerwu III WestphalaEdingera, włókna przedzwojowe w nerwie III, zwój rzęskowy, nerwy rzęskowe krótkie (włókna pozazwojowe), mięsień zwieracz źrenicy
ZESPÓŁ HORNERA
• Miosis – zwężenie źrenicy
• Ptosis – opadnięcie powieki
• Endophthalmus – zapadnięcie gałki ocznej
Przyczyna: brak unerwienia współczulnego mięśni:
- tarczkowego /Mullera/
- rozwieracza żrenicy
- oczodołowego
Częste miejsca uszkodzenia drogi współczulnej:
- uszkodzenie ośrodka rzęskowo - rdzeniowego na wysokości C8-Th2 - uszkodzenie pnia współczulnego
- uszkodzenie tętnicy szyjnej (splot autonomiczny okołotętniczy)
- uszkodzenie dróg autonomicznych biegnących z podwzgórza do rdzenia (np. w zespole Wallenberga)
OBJAW PARINAUD
• Porażenie spojrzenia w kierunku pionowym
• Uszkodzenie blaszki czworaczej
• Przyczyny: - guzy okolicy wzgórków i szyszynki - choroby naczyniowe i zapalne - encefalopatia Wernickiego Często współistnieje poszerzenie źrenic, brak reakcji na światło, oczopląs pionowy.
V NERW TRÓJDZIELNY NERVUS TRIGEMINUS Końcowe gałęzie:
- n. oczny
- n. szczękowy
- n. żuchwowy
Zakres unerwienia:
1. Skóra twarzy /w tym rogówka i spojówka/
2. Śluzówki jamy ustnej
3. Mięsnie żwaczowe
V NERW TRÓJDZIELNY NERVUS TRIGEMINUS
Badanie: - czucie na twarzy /badamy zakresy kolejnych gałęzi nerwu/ - odruchy: żuchwowy i rogówkowy - bolesność ujść gałązek nerwu Vi(wcięcie nadoczodołowe, otwór podoczodołowy i otwór bródkowy) - czynność i napięcie mięśni żwaczy (przy zaciskaniu zębów)
VII NERW TWARZOWY NERVUS FACIALIS
•Najczęściej uszkodzony nerw czaszkowy
• Zakres unerwienia:
• mięsnie mimiczne twarzy
• czucie smaku na przednich 2/3 języka
* Oglądanie twarzy może wykazać opadnięcie kącika ust, spłycenie bruzdy nosowo-wargowej, rozszerzenie szpary powiekowej po stronie porażenia nerwu (niedowład mięśnia okrężnego oka).
• Dla dokładniejszego zbadania poleca się wykonać choremu takie czynności, jak: marszczenie czoła, zaciskanie powiek i szczerzenie zębów (ewentualnie uśmiechnięcie się lub gwizdanie).
• Czynność:
• włókna ruchowe do mm mimicznych twarzy,
• włókna smakowe do 2/3 przedniej części języka,
• włókna wydzielnicze do ślinianek
VII NERW TWARZOWY NERVUS FACIALIS
Rodzaje uszkodzeń:
Obwodowe:
1. osłabienie lub zniesienie marszczenia czoła
2. osłabienie lub niemożność zamknięcia szpary powiekowej
3. wygładzenie fałdu nosowowargowy
4. obniżenie kąta ust
Ośrodkowe:
- tylko 3 i 4
- przyczyna różnicy: obustronne unerwienie korowo-jądrowe dla górnego piętra twarzy
Przyczyny: - samoistne - urazy - guzy kąta mostowo-móżdżkowego - zapalenie ucha środkowego - ogniska naczyniowe
Badanie: - zaciskania powiek - marszczenie czoła - szczerzenie zębów - smak na 2/3 przednich języka
VIII N. PRZEDSIONKOWO ŚLIMAKOWY NERVUS VESTIBULOCOCHLEARIS
Objawy uszkodzenia.
Część słuchowa: ▪ niedosłuch lub głuchota
Część przedsionkowa: ▪ zawroty głowy ▪ nudności i wymioty ▪ zaburzenia równowagi ▪ oczopląs
Badanie: - szept lub mowa potoczna z odległości 6m - audiogram - próby błędnikowe /Webera, Rinnego/
• Orientacyjne badanie słuchu można przeprowadzić sprawdzając słyszalność szeptu z odległości 6-7 m lub tykania zegarka umieszczonego w pobliżu małżowiny usznej.
OCZOPLĄS
• Mimowolne, oscylacyjne ruchy gałek ocznych
• W zależności od płaszczyzny ruchu może być poziomy, pionowy, skośny, obrotowy
• Posiada fazę /składową/ wolną, przeciwną do kierunku oczopląsu oraz szybką, zgodną z kierunkiem oczopląsu
• Kierunek określmy wg składowej szybkiej
• Stopnie oczopląsu:
• Io: występuje przy spojrzeniu w kierunku fazy szybkiej
• IIo: występuje przy spojrzeniu na wprost
• IIIo: występuje przy spojrzeniu w stronę przeciwną do kierunku fazy szybkiej
IX NERW JĘZYKOWO-GARDŁOWY NERVUS GLOSSOPHARYNGEUS
• Zakres unerwienia:
• czucie smaku z tylnej 1/3 języka
• błona śluzowa podniebienia, gardła, jamy bębenkowej
• baroreceptory zatoki szyjnej oraz chemoreceptory kłębka szyjnego
Uszkodzenie:
• brak odruchów gardłowych
• brak odruchu z zatoki szyjnej
• utrata smaku z tylnej 1/3 języka Zwykle współistnieje uszkodzenie n. błędnego /X/
Badanie: - ocena mowy i połykania - odruchy gardłowe i podniebienne
X NERW BŁĘDNY NERVUS VAGUS
• Zakres unerwienia:
• błona śluzowa gardła, krtani, przełyku, tchawicy
• mięśnie gardła, krtani, górnej części przełyku, języczka, dźwigacz podniebienia miękkiego
• narządy trzewne klatki piersiowej i jamy brzusznej
X NERW BŁĘDNY NERVUS VAGUS Uszkodzenie:
• zaburzenia artykulacji - dyzartria
• zaburzenia połykania – dysfagia
• brak odruchów gardłowych i podniebiennych
badanie - ocena mowy i połykania - ocena łuków podniebiennych - odruchy gardłowe i podniebienne - częstość tętna
Nerw językowo-gardłowy i nerw błędny
• W czasie badania sprawdza się czynność mowy i połykania oraz stan napięcia łuków podniebiennych i odruchów gardłowych.
• W celu wykrycia dyzartrii poleca się choremu wypowiedzieć zdanie zawierające liczne spółgłoski (np. „czterdziesta czwarta brygada artylerii").
• Łuki podniebienne powinny być symetryczne i napinać się jednakowo sprawnie przy fonacji (wypowiadanie głoski „a").
• Odruch podniebienny polega na uniesieniu się łuku po jego dotknięciu szpatułką.
• Odruch gardłowy wyraża się wystąpieniem reakcji wymiotnej po dotknięciu tylnej ściany gardła.
XI NERW DODATKOWY NERVUS ACCESSORIUS Zakres unerwienia: - m. mostkowo-obojczykowo- sutkowy - m. czworoboczny
Uszkodzenie: - upośledzenie ruchów głowy w stronę przeciwną - trudności w unoszeniu barku - niedowład i zanik w/w mięśni
NERW DODATKOWY
• W celu zbadania tego nerwu należy polecić choremu skręcać głowę wbrew oporowi, obserwując napięcie mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych.
• Czynność mięśni czworobocznych bada się, polecając unieść barki.
• Jednocześnie należy się przekonać, czy nie ma zaników wymienionych mięśni.
XII NERW PODJĘZYKOWY NERVUS HYPOGLOSSUS Uszkodzenie:
Ośrodkowe - zbaczanie języka w stronę przeciwną, bez zaniku mięśni
Obwodowe - zbaczanie języka w stronę uszkodzenia z zanikiem mięśni i drżeniem pęczkowym
NERW POD JĘZYKOWY
• Poleca się wysunąć język, sprawdzając, czy nie występuje jego zbaczanie, czy nie ma zaników mięśni języka lub drżeń pęczkowych.
• W zespole opuszkowym lub rzekomoopuszkowym chory może mieć trudności z wysunięciem języka do przodu.
• Również chorzy z afazją ruchową nie mogą wysunąć języka na polecenie, mimo braku porażeń. Jest to tzw. apraksja języka.
BADANIE UKŁADU RUCHU
• 1. oglądanie kończyn
2. badanie ruchów biernych i napięcia mm
3. badanie ruchów czynnych i siły mm (zmniejszenie zakresu ruchu i osłabienie siły - niedowład, całkowity brak ruchów - porażenie)
4. badanie ruchów zborności: - próba palec - nos - próba palec - palec - próba pięta - kolano - próba Romberga (przejście po linii prostej)
UKŁAD RUCHOWY
Część ośrodkowa:
• układ piramidowy
• układ pozapiramidowy
• móżdżek
• twór siatkowaty
Część obwodowa:
• obwodowy neuron ruchowy - wspólna droga końcowa
UKŁAD PIRAMIDOWY Przebieg:
kora ruchowa – wieniec promienisty – tylna część kolana torebki wewnętrznej – środkowa część konara mózgu – most – podstawa rdzenia przedłużonego (piramidy) – skrzyżowanie piramid (80-85% włókien krzyżuje się) – droga korowo rdzeniowa boczna (włókna skrzyżowane) droga korowo rdzeniowa przednia (włókna nie skrzyżowane) droga korowo-jądrowa (do jąder ruchowych nerwów czaszkowych III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII)
UKŁAD PIRAMIDOWY Funkcja – przewodzenie bodźców dla ruchów dowolnych z kory do rdzenia Objawy uszkodzenia – zespół piramidowy:
1. niedowład lub porażenie (paresis, plegia)
2. wzmożenie napięcia mięśniowego (spastyczność) 3. wygórowanie odruchów głębokich
4. zniesienie odruchów powierzchownych
5. obecność odruchów patologicznych
6. klonusy
UKŁAD PIRAMIDOWY
• Stopień niedowładu odpowiednich mięśni wygodnie jest oznaczać za pomocą umownej skali liczbowej:
5 - normalna siła,
4 - dany ruch zachowany, ale utrudniony przy pokonywaniu oporu,
3 - brak ruchu przy oporze,
2 - ruch możliwy tylko przy podtrzymywaniu,
1 - ślad ruchu, 0 - brak ruchu.
UKŁAD PIRAMIDOWY
Ad 1 - niedowład lub porażenie (paresis, plegia)
Zakres niedowładu/porażenia zależy od miejsca uszkodzenia:
• uszkodzenie w obrębie półkul mózgu najczęściej powoduje objawy połowicze, obejmujące kończynę górna i dolną, często również dotyczą mięśni unerwianych przez nerwy czaszkowe
• uszkodzenie w obrębie pnia mózgu jest przyczyną tzw. zespołów naprzemiennych – objawów zespołu piramidowego po stronie kontralateralnej oraz uszkodzenia nn. czaszkowych po stronie ipsilateralnej do uszkodzenia
Metoda badania:
• uniesienie badanych kończyn, ocena asymetrii, opadania kończyny
• zaciśnięcie dłoni
• ruchu wykonywanego wbrew oporowi stawianemu przez badającego
UKŁAD PIRAMIDOWY
• Paraplegia, diplegia
• Porażenie poprzeczne
• Porażenie dwukończynowe, najczęściej dotyczy kończyn dolnych
• Tetraplegia
• Porażenie czterokończynowe
• Uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
• Hemiplegia
• Porażenie połowicze mięśni jednej połowy ciała (niedowład połowiczy)
• Jeśli uszkodzenie znajduje się w lewej półkuli mózgu – porażone będą kończyny po prawej stronie
UKŁAD PIRAMIDOWY
Ad 2 - wzmożenie napięcia mięśniowego (spastyczność)
Najczęściej wzmożone napięcie mięśniowe dotyczy mm. zginaczy w k. górnej i prostowników w k. dolnej Metoda badania:
• ruchy bierne kk. górnymi i dolnymi w stawie łokciowym i nadgarstku oraz stawie kolanowym i skokowym
UKŁAD PIRAMIDOWY
• Ad. 3. i 4. Badanie odruchów głębokich
• W orientacyjnym badaniu neurologicznym można ograniczyć się do zbadania kilku podstawowych odruchów.
• Odruch głęboki powstaje w wyniku pobudzenia doprowadzającego włókna czuciowego na skutek rozciągnięcia mięśnia (receptorem są wrzeciona mięśniowe i narządy ścięgniste)
• Impuls doprowadzany jest do komórki rogów przednich rdzenia kręgowego
• Należy stwierdzić, czy są one obecne, symetryczne, czy też zniesione lub wzmożone.
• Zniesienie odruchów głębokich występuje w przerwaniu łuku odruchowego, a więc np. w uszkodzeniu neuronu ruchowego obwodowego, korzeni tylnych, sznurów tylnych lub samych mięśni
UKŁAD PIRAMIDOWY
• Wzmożenie odruchów głębokich należy do obrazu niedowładu piramidowego, czyli ośrodkowego, zdarza się jednak również w nerwicach.
• Występuje wówczas symetryczne wzmożenie odruchów wobec braku jakichkolwiek innych cech uszkodzenia neuronu ośrodkowego.
• W celu oceny stanu neurologicznego poleca się zbadanie głównie następujących odruchów:
• Badanie odruchów
1) odruchu z kości promieniowej,
2) odruchu z mięśnia dwugłowego,
3) odruchu z mięśnia trójgłowego,
4) odruchów brzusznych,
5) odruchu kolanowego,
6) odruchu skokowego, czyli ze ścięgna piętowego (Achillesa),
7) odruchu podeszwowego. Odruchy głębokie wywołuje się młotkiem, powierzchniowe (brzuszne i podeszwowe) można wywołać szpilką lub tępo zakończoną rękojeścią młotka.
UKŁAD PIRAMIDOWY
• Odruchy ścięgniste oceniane są według następującej skali:
• 0 nieobecny
• +/- obecny tylko po wzmocnieniu
• + obecny
• ++ prawidłowo żywy
• +++ wzmożony
• ++++ bardzo żywe odruchy ze skurczem klonicznym
UKŁAD PIRAMIDOWY
• Badanie odruchów
• Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia polega na uderzeniu młoteczkiem w ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia przy lekko zgiętym przedramieniu. W konsekwencji dochodzi do zgięcia kończyny w stawie łokciowym. W odruchu z mięśnia trójgłowego bada się reakcję po uderzeniu w ścięgno mięśnia trójgłowego ramienia (podobnie jak wyżej).
Prawidłowo następuje wyprostowanie kończyny w stawie łokciowym. Odruch ramienno-promieniowy jest wynikiem uderzenia młoteczkiem w ścięgno mięśnia ramienno-promieniowego (powyżej nadgarstka). W rezultacie obserwuje się zgięcie w stawie łokciowym.
UKŁAD PIRAMIDOWY
• Badanie odruchów
• Odruch z mięśni przywodzicieli uda jest reakcją na uderzenie w kłykieć przyśrodkowy kości udowej powodując skurcz i przywiedzenie kończyny dolnej. Odruch kolanowy (dobrze wszystkim znany) w postaci wyprostowania kończyny w stawie kolanowym jest reakcją mięśnia czworogłowego uda na uderzenie w jego ścięgno poniżej rzepki. Badanie przeprowadza się u pacjenta w pozycji siedzącej. Odruch skokowy powstaje na skutek uderzenia w ścięgno Achillesa (mięśnia trójgłowego łydki). Za prawidłowy wynik uznaje się zgięcie podeszwowe stopy. Przy czym kończyna dolna powinna być lekko zgięta w kolanie a stopa ustawiona prostopadle.
UKŁAD PIRAMIDOWY
Ad 5 - obecność odruchów patologicznych W kończynie dolnej badamy:
▪ objaw Babińskiego: drażnienie bocznej części podeszwy
▪ objaw Chaddocka: drażnienie okolicy kostki bocznej
▪ objaw Oppenheima: drażnienie okostnej piszczeli Objawy te są obecne jeśli efektem bodźca jest toniczne zgięcie palucha ku górze
▪ objaw Rossolimo: wachlarzowate rozszerzenie palców stopy w odpowiedzi na drażnienie opuszek
UKŁAD PIRAMIDOWY
Ad 5 cd. obecność odruchów patologicznych
W kończynie górnej badamy:
▪ objaw Hoffmana: przywiedzenie kciuka w odpowiedzi na drażnienie paliczka dalszego palca III
▪ objaw Jacobsona: zgięcie palców ręki w stawach międzypaliczkowych dołączające do zgięcia kończyny górnej w stawie łokciowym podczas wywoływania odruchu promieniowego
Ad 6: Klonusy /trząsy/
• Rytmiczne skurcze mięśni w odpowiedzi na nagły bierny ruch
• Badamy stopotrząs oraz rzepkotrząs
ZESPOŁY KLINICZNE W PRZEBIEGU USZKODZENIA DRÓG RUCHOWYCH
a) po stronie przeciwnej niedowład ręki lub ramienia
b) spastyczna hemiplegia po stronie przeciwnej, niedowład n. VII, n. XII
c) spastyczny niedowład połowiczy po drugiej stronie, porażenie n. III po tej samej stronie (zespół Webera)
d) niedowład połowiczy po stronie przeciwnej lub ewentualnie porażenie obustronne, raczej nie n. VII i n. XII, ale może być n. V i n. VI
e) spastyczny niedowład połowiczy po stronie przeciwnej
f) spastyczne porażenie połowicze po tej samej stronie
g) spastyczne porażenie kończyny dolnej po tej samej stronie, jeżeli obustronne uszkodzenie – paraplegia h) wiotki niedowład po tej samej stronie
UKŁAD POZAPIRAMIDOWY Obejmuje m.in:
▪ Jądro: ogoniaste, soczewkowate /skorupa, gałka blada/, niskowzgórzowe, czerwienne, istotę czarną
Liczne połączenia u. pozapiramidowego, nie przebiegają przez piramidy, i mają istotny wpływ na ruchowe regulacyjne układy sprzężeń zwrotnych w rdzeniu, pniu mózgu, móżdżku oraz bezpośrednio wpływają na ruchowy obszar kory mózgowej.
UKŁAD POZAPIRAMIDOWY Funkcja:
- reguluje napięcie mięśni i postawę ciała - modeluje ruchy dowolne Spełnia swoja funkcję dzięki równowadze części aktywizującej i hamującej, m.in. poprzez równowagę obecnych w układzie pozapiramidowym neuroprzekaźników:
▪ dopaminy, acetylocholiny, GABA /kwas gammaaminomasłowy/, kwas gluatminowy, neuropeptydy /enkefaliny, dynorfiny, substancja P, somatostatyna/
................................................................................................
Układ dopaminergiczny Układ cholinergiczny
(+) (-)
= Czynność ruchowa
...............................................................................................
UKŁAD POZAPIRAMIDOWY Objawy uszkodzenia:
1. zespół hipertoniczno-hipokinetyczny /z. parkinsonowski/: wzmożenie napięcia mięśniowego i zahamowanie czynności ruchowej Przykład: choroba Parkinsona /powstaje na skutek zaniku neuronów dopaminergicznych istoty czarnej/
2. zespół hipotoniczno-hiperkinetyczny /z. pląsawiczy/: osłabienie napięcia mięśniowego i aktywacja czynności ruchowej Przykład: pląsawica Huntingtona /genetycznie uwarunkowane zwyrodnienie neuronów cholin- i GABA-ergicznych j. ogoniastego i skorupy/
UKŁAD POZAPIRAMIDOWY Podstawowe metody badania:
▪ napięcie mięśniowe:
▪ w z. parkinsonowskim charakterystyczne objawy „koła zębatego” lub „rury ołowianej”
▪ aktywność ruchowa:
▪ w z. parkinsonowskim spowolnienie ruchowe /bradykineza/: trudności w zainicjowaniu ruchu dowolnego, osłabienie mimiki twarzy, chód drobnymi kroczkami
▪ w z. pląsawiczym: ruchy o obszernych zakresach, „taneczny” chód
▪ Ruchy mimowolne:
▪ w z. parkinsonowskim: drżenie spoczynkowe
▪ w z. pląsawiczym: ruchy pląsawicze
UKŁAD POZAPIRAMIDOWY Ruchy mimowolne – nakładają się na ruch dowolny, zniekształcają go lub uniemożliwiają jego wykonanie
Rodzaje: - pląsawicze - atetotyczne - dystoniczne - torsyjne - baliczne - tiki - drżenia - miokloniczne
MÓŻDŻEK Połączenia móżdżku:
• konary dolne: - droga oliwkowo-móżdżkowa - droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna - włókna do tworu siatkowatego - droga wierzchowo-móżdżkowoopuszkowa
• konary środkowe: - droga mostowo-móżdżkowa
• konary górne: - połączenie z jądrem czerwiennym, tworem siatkowatym, oliwką Móżdżek nie ma bezpośrednich połączeń z korą mózgu, dlatego wszystkie jego czynności przebiegają poniżej progu świadomości.
MÓŻDŻEK Funkcja: Stanowi ośrodek koordynacyjny dla funkcji ruchowych. Kontroluje napięcie mięśniowe, służy utrzymaniu równowagi, napięcia mięśniowego, warunkuje precyzyjne wykonywanie wszystkich czynności ruchowych.
Objawy uszkodzenia:
1) niezborność (ataksja)
2) dysmetria
3) dysdiadochokineza lub adiadochokineza
4) drżenie zamiarowe
5) oczopląs
6) hipotonia mięśniowa
7) mowa skandowana
8) niewłaściwa ocena wagi przedmiotów
MÓŻDŻEK Metody badania:
▪ próby: palec-nos i pięta-kolano - ocena drżenia zamiarowego i dysmetrii
▪ próba Romberga: utrzymanie postawy pionowej ze złączonymi stopami i wyciągniętymi przed siebie k. górnymi Wykonanie tych prób początkowo z otwartymi a następnie z zamkniętymi oczami pozwala na rozróżnienie ataksji móżdżkowej o tylnosznurowej
▪ naprzemienne uderzanie grzbietowa lub dłoniową powierzchnią ręki o podłoże lub próba „wkręcania żarówek”: ocena adiadochokinezy
▪ badanie chodu: w uszkodzeniu półkul móżdżku – chód na poszerzonej podstawie, w uszkodzeniu robaka – chód niepewny, z podaniem na boki
▪ badanie oczopląsu – faza wolna w stronę uszkodzonej półkuli móżdżku
TWÓR SIATKOWATY
Położenie
Jądra i wypustki w pniu mózgu między jądrami nerwów czaszkowych, oliwką, drogami wstępującymi i zstępującymi pnia mózgu.
Połączenia
Dośrodkowe od rdzenia kręgowego, jąder nerwów czaszkowych, móżdżku i półkul mózgowych, odśrodkowe do tych samych struktur.
Funkcja
Wpływ na rdzeniowe łuki odruchowe, utrzymanie właściwego napięcia mięśniowego w czasie chodzenia, stania i w utrzymaniu równowagi.
OBWODOWY NEURON RUCHOWY (WSPÓLNA DROGA KOŃCOWA) Przebieg:
1. komórki ruchowe rogów przednich rdzenia kręgowego
2. korzenie przednie
3. nerw rdzeniowy
4. sploty nerwowe
5. nerwy obwodowe
OBWODOWY NEURON RUCHOWY (WSPÓLNA DROGA KOŃCOWA) Objawy uszkodzenia:
1. niedowład / porażenie wiotkie
2. obniżenie napięcia mięśniowego
3. osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich
4. zanik mięśni i drżenie pęczkowe /fascykulacje/
5. nie występują objawy patologiczne !!!
USZKODZENIE NEURONU RUCHOWEGO
Objawy uszkodzenia NEURON OŚRODKOWY NEURON OBWODOWY
*niedowład lub porażenie spastyczny wiotki
*napięcie mięśniowe wzmożone osłabione
*odruchy głębokie wzmożone osłabione lub zniesione
*odruch patologiczne obecne nieobecne
*zaniki mięśni, drżenie pęczkowe, nieobecne obecne
odczyn zwyrodnienia elektrycznego,
neurogenny zapis w emg
*klonusy obecne nieobecne
*współruchy patologiczne obecne nieobecne
UKŁAD CZUCIOWY Rodzaje czucia:
powierzchowne - ból, dotyk, temperatura (ciepło, zimno)
głębokie - ułożenie, ruch, wibracja
Narządy odbiorcze (receptory):
Eksteroreceptory – czuciowe receptory skórne (dotyk, ból, temperatura)
Proprioreceptory – receptory czucia głębokiego
Telereceptory – zdalne receptory (zmysły)
Interoreceptory – receptory z narządów wewnętrznych
DROGI CZUCIA
Droga rdzeniowowzgórzowa boczna
Droga rdzeniowowzgórzowa przednia
Sznury tylne
Drogi rdzeniowo-móżdżkowe przednia i tylna
KOROWE OŚRODKI CZUCIA
Pierwszorzędowe – zakręt zaśrodkowy
Drugorzędowe – górny brzeg bruzdy bocznej mózgu (w sąsiedztwie wyspy)
Dodatkowe – płacik ciemieniowy górny
Badanie czucia
• Czucie powierzchowne
• ból i temperatura: najczęściej za pomocą tępo zakończonej igły
• badamy porównawczo /podobne obszary na obydwu połowach ciała/ oraz odcinkowo /kolejne części tułowia lub kończyny/
• Czucie głębokie: - ocena ustawienia palców dłoni i stopy bez kontroli wzroku - czucie wibracji: używamy kamertonu /stroika/
• Czucie powierzchniowe bada się na całym ciele, tj. na twarzy, kończynach i tułowiu.
• W praktyce ogranicza się często badanie czucia do wybranych okolic, zależnie od kierunku rozpoznania.
• Należy badać oddzielnie czucie dotyku przez dotykanie różnych symetrycznych okolic ciała, najlepiej patyczkiem z nawiniętą watą lub palcem
• Dalej prowadzi się badanie czucia bólu, dotykając tych samych miejsc szpileczką.
• Aby zobiektywizować czucie bólu, dotyka się na przemian palcem i ostrzem, polecając badanemu przy zamkniętych oczach odróżnić ukłucie od dotknięcia.
• Czucie temperatury bada się, dotykając skóry probówkami z zimną i ciepłą wodą.
• W celu dokładniejszego zorientowania się w zaburzeniach czucia, zwłaszcza ośrodkowych, należy również stwierdzić, czy chory umie określić miejsce dotknięcia, a także odróżnić dwa jednocześnie stosowane bodźce od jednego (tzw. ekstynkcja).
• Bardzo pomocna jest również dermoleksja, tzn. „odczytywanie" przez badanego (przy zamkniętych oczach) cyfr lub innych znaków napisanych palcem na jego skórze.
USZKODZENIE DRÓG CZUCIOWYCH
•Ognisko korowe lub podkorowe – przeczulica lub znieczulenie po stronie przeciwnej
• Poniżej wzgórza - zniesienie wszystkich rodzajów czucia po stronie przeciwnej
•Droga rdzeniowo wzgórzowa boczna – zniesienie czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej twarzy i tułowia
•Wstęga przyśrodkowa i droga rdzeniowo wzgórzowa przednia – zniesienie wszystkich rodzajów czucia (z wyjątkiem bólu i temperatury) po stronie przeciwnej tułowia Objawami uszkodzenia dróg czuciowych jest przeczulica lub znieczulenie
•Uszkodzenie sznurów tylnych:
• zniesienie czucia położenia i ruchu
• astereognozja
• zniesienie dwupunktowego różnicowania (dyskryminacji)
• zniesienie czucia wibracji
• ataksja tylnosznurowa
PATOLOGIE CHODU w WYBRANYCH JEDNOSTKACH KLINICZNYCH
• fizjologiczne zmiany chodu u ludzi starszych
• redukcja długości kroku
• mniejsza szybkość
• ograniczone ruchy kończyn górnych
• ograniczona rotacja miednicy
• bardziej płaska stopa w fazie odbicia i kontaktu początkowego
CHÓD PATOLOGICZNY - PROBLEM
• stabilności i podporu
• wystarczającego prześwitu w fazie wymachu
• odpowiedniej długości kroku
• minimalnego zużycia energii
• sprawnej naprzemiennej zmiany faz dla obu nóg
RODZAJE PATOLICZNEGO CHODU
chód połowiczo-niedowładny (hemiparetyczny)
• w niedowładach
• brak balansowania KG po stronie niedowładnej lub zmniejszone balansowanie
• powłóczenie KD niedowładną
chód połowiczo-kurczowy (koszący)
• niedowładna KD wyprostowana w stawie kolanowym, stopa końskoszpotawa, zataczanie chorej KG wokół kolana
• KG po stronie chorej odwiedziona, przedramię zgięte i nawrócone, nadgarstek zgięty
• chód ten występuje np. po udarach
chód paraparetyczny (chód niedowładny KD wiotki)
• chory chodzi powoli z wysiłkiem, nie odciąga stóp
• chodzi z laską lub z drugą osobą • niekiedy chwieje się i pada
• często zgina KD w kolanach
• chód ten występuje np. w poprzecznym uszkodzeniu rdzenia
chód paraparetyczny spastyczny
• chory usztywnia niedowładne KD, nie zgina kolan, zaczepia palcami o podłogę
• chód ten występuje np. w chorobach rdzeniowych skurczowym niedowładem KD
chód nożycowy
• KD przywiedzione i zrotowane do wewnątrz
• w stawach kolanowych podczas chodu KD krzyżują się
• chód powolny, utrudniony
• w tułowiu obserwujemy ruchy kompensacyjne
• chód ten występuje np. u chorych z porażeniem KD kurczowym, w chorobie Littlea
chód paretyczno-ataktyczny (chód kurczowo-bezwładny)
• chory usztywnia KD, wyrzuca je chwiejnie
• stopami mocno uderza o podłoże
• chód ten występuje np. u osób z SM
chód brodzący (koguci, koński) • nadmierne unoszenie KD • nadmierne zginanie KD przy opadających stopach • chód ten występuje np. w:
– przypadku porażenia mięśni prostowników stopy i palców, zapaleniach wielonerwowych
– odosobnionym zapaleniu nerwu strzałkowego
– postępującym zaniku mięśni typu strzałkowego (chód Charkota Mariego-Tootha)- pacjent nie może wspiąć się na piętach lub palcach
– w niedowładach obwodowych KD
– polineuropatiach
– porażeniach nerwu strzałkowego- chory stawia stopę przed stopą (chód brodzący)
chód kaczkowaty
• kołysanie się w stawach biodrowych na skutek niedowładu mięśni obręczy stawu biodrowego
• chód ten występuje np. w dystrofiach mięśniowych postępujących (brak odwodzenia w stawie biodrowym)
chód drobnymi kroczkami
• chory przyjmuje postawę zgięciową bez balansu KG
• chód ten występuje np. w drżączce poraźnej lud parkinsonizmie pośpiączkowym, w porażeniu rzekomo- opuszkowym
chód przymusowy pęd ku tyłowi lub do boku
• występuje sztywność mięśni ciała
• stan akinetyczny
• chory ułatwia sobie chodzenie , tak, że porusza się bokiem lub tyłem na skutek pochylenia górnej części tułowia do przodu (przesuwa się wtedy środek ciężkości do przodu)
• chory, aby nie upaść porusza się do przodu, nie mogąc przechylić tułowia do tyłu (propulsja)
• chód ten występuje np. w stanach parkinsonowskich
chód móżdżkowy
• chód na szerokiej podstawie z szeroko rozstawionymi KD
• chód chwiejący się
• tułów nie podąża za KD (podąża trochę z tyłu)
• chód ten występuje np. w guzach robak móżdżku ( tułów podąża w tę stronę → chwieje się w tę stronę, po której jest guz)
chód chwiejny (pijacki)
• chód ten występuje np. w
• ostrym upojeniu alkoholowym
• zapaleniu wielonerwowym
• SM
• przedawkowaniu leków
• guzach mózgu
chód gwiaździsty
• chód ten charakteryzuje się tym, że przy poleceniu pacjentowi przejścia 5 kroków w przód a następnie 5 w tył, następuje zbaczanie w stronę ogniska chorobowego
• chód ten występuje np. w schorzeniach móżdżku lub błędnika
chód tylno-sznurowy (tabetyczny)
• chód niepewny o dużych krokach
• charakteryzuje się nadmiernym zginaniem KD w stawie kolanowym, wyrzucaniem stóp i silnym uderzaniem pięty o podłoże
• chory cechuje się brakiem czucia ułożenia ciała- pomaga sobie kontrolą wzroku
• chory chodzi o lasce
• chód ten występuje np. w jąd rdzenia, zwyrodnieniu tylno-sznurowym rdzenia, zapalenia wielonerwowym
chód antalgiczny - chód ten występuje np. gdy pacjent ucieka przed bólem (odciąża chorą KD
chód histeryczny
• jest to chód zaburzony czynnościowo
• nadmierne balansowanie biodrami
chód defiladowy - chód ten występuje np. w uszkodzeniu układu pozapiramidowego
CHÓD PATOLOGICZNY w FIZJOLOGICZNEJ PRZESADZIE RUCHU:
• chód kołyszący → występuje często u kobiet
• chód marynarski → występuje u kobiet lub mężczyzn; chód ten charakteryzuje się kołysaniem biodrami(bujanie się)
• chód majestatyczny → cechą charakterystyczną jest wysoko uniesiona głowa i wyrzut KD
• chód sztywny → brak oscylacji barków i bioder
• chód drobnymi kroczkami → charakterystyczny dla niskich osób.
UKŁAD AUTONOMICZNY (WEGETATYWNY)
Reguluje czynność narządów wewnętrznych oraz przemianę materii i gruczołów dokrewnych. Składa się z dwóch części:
1. Współczulnej (sympatycznej)
2. Przywspółczulnej (parasympatycznej)
Część ośrodkowa Część obwodowa
Wyższe ośrodki: Zwoje współczulne
węchomózgowie, i przywspółczulne,
wyspa, podwzgórze włókna przedzwojowe i
Niższe ośrodki: zazwojowe
twór siatkowaty,
jądro przednio-boczne rdzenia kręgowego
BADANIE MOWY
• Zaburzenia mowy dają się zauważyć w czasie zbierania wywiadu. W celu dokładniejszej orientacji konieczne jest przeprowadzenie badania mowy.
Obejmuje ono następujące elementy:
1) śledzenie mowy spontanicznej (brak słów, parafazje, agramatyzm, niemożność mówienia),
2) nazywanie pokazywanych przedmiotów,
3) powtarzanie (pojedynczych zgłosek, słów, zdań, ciągów słownych)
4) rozumienie mowy (pokazywanie nazywanych przedmiotów, wykonywanie poleceń, odpowiedzi na pytania)
5) liczenie
6) czytanie
7) pisanie
AFONIA (bezgłos)
• – utrata dźwięczności głosu.
• Przyczyną mogą być zaburzenia czynności krtani (porażenie nerwów krtaniowych lub zaburzenia nerwicowe), albo zniekształcenia fałdów głosowych spowodowane przez choroby zapalne lub nowotworowe krtani.
• Częściowa lub całkowita afonia jest częstym objawem nerwicy lękowej. Skrajny stopień histerycznej afonii z zupełną utratą mowy (nawet szeptanej) to apsityria.
AFAZJA
• zaburzenie mowy, powstałe w wyniku uszkodzenia ośrodka mowy w dominującej półkuli mózgu i upośledzające proces mówienia lub rozumienia mowy. Afazja nie jest wynikiem zaburzeń samej artykulacji, polega na ograniczeniu zdolności rozumienia komunikatów werbalnych oraz reguł ich tworzenia. Wyróżnia się afazję całkowitą i częściową, najczęściej występują formy mieszane. Do podstawowych rodzajów afazji zalicza się:
ZABURZENIA WYŻSZYCH CZYNNOŚCI KOROWYCH
Rodzaje afazji:
A. ruchowa /niepłynna, uszkodzenie ośrodka Broca w tylnej części zakrętu czołowego dolnego /
- mowa wolna, „zacinająca”, z wysiłkiem
- zachowane rozumienie mowy
A. czuciowa /płynna, uszkodzenie ośrodka Wernickego w tylnej części zakrętu skroniowego górnego i środkowego
- mowa szybka, chaotyczna, wypowiedzi nielogiczne
- brak rozumienia mowy
- pacjent nie jest świadomy choroby
A. mieszana: czuciowa + ruchowa
A. amnestyczna (nominalna) – zakręt kątowy
A. semantyczna – styk skroniowociemieniowo-potyliczny
A. przewodzeniowa – pęczek łukowaty
AGNOZJA
• jest nieprawidłowością polegającą na zaburzonym rozpoznawaniu bodźców czuciowych. Jednak do rozpoznania bodźca może dojść za pomocą innych zmysłów. Przy czym narządy zmysłów funkcjonują prawidłowo. Chory reaguje na bodźce czuciowe jakby ich nigdy wcześniej nie spotkał lub nazywa je nieprawidłowo myląc z innymi bodźcami.
APRAKSJA
• jest zaburzeniem neurologicznym polegającym na niezdolności do wykonywania złożonych i wcześniej wyuczonych precyzyjnych i zamierzonych ruchów czy gestów. Przy czym u chorego nie występują zaburzenia koordynacji ruchowej, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia.
AMNEZJA, AMNEZJA ORGANICZNA
• (Ἀμνησία, amnesia) – całkowity lub czasowy zanik pamięci deklaratywnej.
• Wyróżnia się 2 typy amnezji:
• Amnezja następcza – typ amnezji polegający na utracie zdolności zapamiętywania nowych informacji.
• Amnezja wsteczna – amnezja polegająca na utracie pamięci w odniesieniu do zdarzeń, których dana osoba była świadkiem przed urazem, będącym powodem amnezji.
ALEKSJA
• jest zaburzeniem polegającym na utracie umiejętności czytania (słowa pisanego). Może być tylko częściowa (aleksja bez agrafii) lub całkowita.
AGRAFIA
• jest zaburzeniem obejmującym utratę zdolności pisania i zwykle literowania. Agrafia powstaje w wyniku uszkodzenia w obrębie płata ciemieniowego półkuli dominującej. Może również towarzyszyć innym zaburzeniom tj. afazji, apraksji, aleksji i orientacji przestrzennej.
ZABURZENIA WYŻSZYCH CZYNNOŚCI KOROWYCH
Agnozja: brak możliwości czuciowo-percepcyjnego rozpoznawania przedmiotów:
- dotykowa (astereognozja): płat ciemieniowy
- wzrokowa: płat potyliczny
- słuchowa: płat skroniowy
Apraksja: niemożność wykonania celowego ruchu dowolnego lub użycia przedmiotów, narzędzi etc. – okolica czołowo przedruchowa
Aleksja: - utrata zdolności czytania (zakręt kątowy)
Agrafia: - utrata zdolności pisania (zakręt kątowy)
Akalkulia: - utrata zdolności dokonywania obliczeń
Autotopagnozja: - niemożność identyfikacji części własnego ciała - płat ciemieniowy
Anozognozja: - brak poczucia choroby
Badanie neurologiczne: - sposób poruszania się - postawa - ruchy mimowolne - wysławianie się
Badanie kończyn: - ruchy czynne i bierne - ocena napięcia mięśni - siła mięśniowa - odruchy fizjologiczne - odruchy patologiczne - próby móżdżkowe - czucie powierzchniowe i głębokie
Zaburzenia chodu: - hemiparetyczny - spastyczny - brodzący - peronalny - ataktyczny - tabetyczny - parkinsonowski - kaczkowaty - abazja - astazja
ZABURZENIA CHODU
1. Hemiparetyczny: „koszący”, w postawie Wernickego-Mana
2. Paraparetyczny /spastyczny/: na sztywnych, lekko ugiętych nogach, uderzając piętami o podłoże
3. Brodzący: z opadniętymi stopami
4. Ataktyczny: móżdżkowy, na poszerzonej podstawie
5. Parkinsonowski: drobnymi kroczkami, na wąskiej podstawie, z szuraniem o podłoże
6. Kaczkowaty: w miopatiach
7. Astazja: niemożność utrzymania pozycji pionowej
BADANIE KRĘGOSŁUPA
• Ocena krzywizn, ruchomości i bolesności
• Zniekształcenia
• Napięcie mięśni przykręgosłupowych
• Objaw szczytowy
• Objawy korzeniowe /rozciągowe/: Laseque`a, Fajersztajna-Krzemickiego, Mackiewicza
• Objawy ubytkowe: czuciowe, ruchowe, osłabienie odruchów skokowych
NAJCZĘSTSZE ZESPOŁY CHOROBOWE W NEUROLOGII
Z. oponowy: • objawy oponowe • bóle głowy • nudności, wymioty • przeczulica ciała • światłowstręt
Z. torebkowy: • niedowład połowiczy /lub porażenie/ o typie piramidowym • uszkodzenie ośrodkowe nn. VII i XII
Z. naprzemienny: • niedowład /porażenie spastyczne (piramidowe) po stronie przeciwnej • uszkodzenie nerwu czaszkowego po stronie uszkodzenia
Z. piramidowy: • niedowład/porażenie • napięcie mięśniowe wzmożone (spstyczne) • wygórowane odruchy ścięgniste • objawy patologiczne • klonusy
Z. Webera: - ognisko uszkodzenia w śródmózgowiu - niedowład/porażenie połowicze po stronie przeciwnej - uszkodzenie n. III /oftalmoplegia zewnętrzna, wewnętrzna lub całkowita/
Z. Jacksona: - ognisko uszkodzenia w opuszce - niedowład/porażenie połowicze po stronie przeciwnej - obwodowe uszkodzenie n. XII
Z. Millarda-Gublera: - ognisko uszkodzenia w moście - niedowład/porażenie połowicze po stronie przeciwnej - obwodowe uszkodzenie n. VII
Z. Wallenberga: - uszkodzenie bocznej części rdzenia przedłużonego - po stronie ogniska: objaw Hornera, ataksja móżdżkowa, niedowład podniebienia (dyzartria, dysfagia), zaburzenia czucia bólu i temperatury na twarzy, zniesienie odruchu rogówkowego - po stronie przeciwnej: zaburzenia czucia bólu i temperatury na kończynach i tułowiu
Z. parkinsonowski • wzmożenie napięcia mięśniowego /”rura ołowiana” lub „koło zębate” • spowolnienie ruchowe /bradykineza/ • drżenie spoczynkowe
Z. móżdżkowy • niezborność /ataksja/ • drżenie zamiarowe • dyzmetria • oczopląs • zawroty głowy nieukładowe • nudności, wymioty • mowa skandowana /po dłuższym czasie trwania zespołu/
Z. opuszkowy • uszkodzenie jąder ruchowych nn. IX, X, XII w rdzeniu przedłużonym • zaburzenia połykania – dysfagia • mowa dyzartyczna • brak odruchów gardłowych i podniebiennych • zniesienie odruchu żuchwowego
Z. rzekomoopuszkowy • uszkodzenie dróg korowo-opuszkowych • zaburzenia połykania – dysfagia • mowa dyzartyczna • wygórownie odruchu żuchwowego • objawy deliberacyjne
Z. korzeniowy • ból promieniujący wzdłuż toru podrażnionego korzenia • zmiana konfiguracji kręgosłupa: zniesienie fizjologicznych krzywizn, pojawienie się skoliozy • obecne objawy rozciągowe /korzeniowe/ •mogą dołączyć się objawy ubytkowe /czuciowe, ruchowe, zniesienie odruchów ścięgnistych/
Z. polineuropatyczny /wielonerwowy/ • uszkodzenie obwodowego układu nerwowego •może dotyczyć włókien ruchowych, czuciowych lub autonomicznych • rozpoczyna się od dystalnych (odsiebnych) części kończyn • parestezje • osłabienie czucia o typie „skarpetek” i „rękawiczek” • niedowłady wiotkie
ZESPOŁY USZKODZENIA RDZENIA KRĘGOWEGO
• Zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia: – porażenie kończyn i zniesienie wszystkich rodzajów czucia poniżej ogniska, zatrzymanie moczu i stolca (zespół Bastiana)
• Zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia (zespół Browna - Sequarda): – po stronie ogniska niedowład piramidowy i zaburzenia czucia głębokiego, po stronie przeciwnej zaburzenia czucia bólu i temperatury
• Zespół sznurów tylnych: – zaburzenia czucia głębokiego, ataksja tylnosznurowa, obniżenie napięcia mięśni, zniesienie odruchów
• Zespół stożka rdzeniowego: – nietrzymanie lub zatrzymanie moczu i stolca, niemoc płciowa, zaburzenia czucia z zakresu segmentów S3-S5 (okolica odbytu i pośladków) – „spodenkowe”
• Zespół ogona końskiego: – bóle krocza, okolicy krzyżowej, zaburzenia czucia spodenkowe, niedowład/porażenie wiotkie kończyn dolnych, zniesienie odruchów ścięgnistych w kk. Dolnych, zaburzenia zwieraczy, charakterystyczna jest asymetria objawów.
...................................................................................................................................................................
KRÓTKA SKALA OCENY STANU PSYCHICZNEGO
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) - ARKUSZ DPOWIEDZI
1. ORIENTACJA W CZASIE l W MIEJSCU
Orientacja w czasie
Jaki jest teraz rok ?..............................................................................................................................[ ]
Jaka jest teraz pora roku ? ..................................................................................................................[ ]
Jaki jest teraz miesiąc ? ......................................................................................................................[ ]
Jaka jest dzisiejsza data (którego dzisiaj mamy) ?..............................................................................[ ]
Jaki jest dzisiaj dzień tygodnia ? ........................................................................................................[ ]
Orientacja w miejscu
W jakim kraju się znajdujemy ?...........................................................................................................[ ]
W jakim województwie się znajdujemy ? ...........................................................................................[ ]
W jakim mieście się teraz znajdujemy ? ..............................................................................................[ ]
Jak nazywa się miejsce, w którym się teraz znajdujemy ?...................................................................[ ]
Na którym piętrze się obecnie znajdujemy ?........................................................................................[ ]
2. ZAPAMIĘTYWANIE
Wymienię teraz trzy słowa. Kiedy skończę, proszę, aby je Pan/Pani powtórzył(a).
Poniższe słowa wypowiadamy wolno i wyraźnie (jedno słowo na sekundę).
BYK [ ] MUR [ ] LAS [ ] [ ] Proszę je zapamiętać, bo zapytam o nie powtórnie za kilka minut.
3. UWAGA i LICZENIE
Proszę odejmować kolejno od 100 po 7, aż powiem stop [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
4. PRZYPOMINANIE
Proszę wymienić trzy słowa, które Pan(i) miał(a) wcześniej zapamiętać.
BYK [ ] MUR [ ] LAS [ ] [ ]
5. FUNKCJE JĘZYKOWE
Nazywanie
Prosimy o nazwanie dwóch przedmiotów, które kolejno pokazujemy badanemu (ołówek, zegarek)
Jak nazywa się ten przedmiot?.......................................................................................................[ ]
Jak nazywa się ten przedmiot?.......................................................................................................[ ]
Powtarzanie
Proszę dosłownie powtórzyć następujące zdanie:
Ani tak, ani nie, ani ale. .................................................................................................................[ ]
Wykonywanie poleceń
a) Proszę uważnie posłuchać treści całego polecenia, a następnie wykonać to polecenie.
• proszę wziąć kartkę do lewej/prawej ręki ....................................................................................[ ]
• złożyć ją oburącz na połowę ........................................................................................................[ ]
• i położyć ją na kolana ...................................................................................................................[ ]
b) Pokazujemy badanemu tekst polecenia zamieszczony na okładce: „proszę zamknąć oczy".
Proszę przeczytać to polecenie i je wykonać ..................................................................................[ ]
Pisanie
Dajemy osobie badanej czystą kartkę papieru i prosimy o napisanie dowolnego zdania.
Proszę napisać na tej kartce jakieś dowolne zdanie ........................................................................[ ]
6. PRAKSJA KONSTRUKCYJNA
Proszę przerysować ten rysunek tak dokładnie, jak tylko jest to możliwe..............................................[ ]
Rysunek zamieszczony jest na odwrocie ARKUSZA ODPOWIEDZI
OGÓLNA LICZBA PUNKTÓW : ..............[ ]
KRÓTKA SKALA OCENY STANU PSYCHICZNEGO MINI-MENTAL STATE
EXAMINATION (MMSE) Wersja wg M.F. Folstein, S.E, Folstein, P.R, Mc Hugh
rekomendowana przez lnterdyscyplinarnq Grupę Ekspertów
Rozpoznawania Otępienia Sekcji Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera PTP
OGÓLNE UWAGI DOTYCZĄCE SPOSOBU BADANIA:
należy upewnić się, czy osoba badana słyszy i widzi na tyle dobrze, by mogła być poddana badaniu; w razie konieczności należy zapewnić jej okulary i/lub aparat słuchowy; w trakcie badania należy mówić wolno, wyraźnie, krótkimi zdaniami, utrzymując z osobą badaną kontakt wzrokowy; aby zapobiec nadmiernemu rozpraszaniu uwagi u badanego, kontakt słowny w czasie badania powinien być ograniczony jedynie do wypowiadania treści Instrukcji poprzedzających kolejne próby; w sytuacji, kiedy badający odnosi wrażenie, że osoba badana nie usłyszała, nie zrozumiała lub z Innych powodów nie podjęła próby, istnieje możliwość co najwyżej 3-krotnego powtórzenia danego pytania lub polecenia; badający nie powinien zachęcać badanego do podjęcia kolejnej próby odpowiedzi w sytuacji, gdy pierwsza odpowiedź była błędna; wskazane jest, by w trakcie badania osobie badanej nie towarzyszyły inne osoby.
INTERPRETACJA KLINICZNA
Skala MMSE jest prostym narzędziem przesiewowym. Uzyskanie przez osobę badaną wyniku poniżej wartości odcięcia stanowi konieczność podjęcia dalszych badań diagnostycznych w celu potwierdzenia bądź wykluczenia otępienia. Na wynik MMSE, oprócz stanu psychicznego badanego ma wpływ:
• sposób posługiwania się skalą przez badającego,
• wiek i wykształcenie osoby badanej. MAKSYMALNY WYNIK = 30 PUNKTÓW Wg kryteriów diagnostycznych DSM IV oraz ICD-10 wynik niższy niż 24 punkty w Skali MMSE sugeruje obecność zespołu otępiennego. Ze względu na znaczący wpływ wieku I wykształcenia na uzyskany wynik proponuje się, by wyniki odpowiadające wartościom poniżej 27 punktów traktować Jako podstawę do przeprowadzenia dalszego szczegółowego badania klinicznego mającego na celu potwierdzenie bądź wykluczenie zespołu otępiennego. Podwyższenie punktu odcięcia (27/26) zwiększa czułość Skali MMSE w wykrywaniu wczesnych objawów otępienia u osób z wysokim wykształceniem, U osób z niskim wykształceniem, zwłaszcza w najstarszych grupach wiekowych, wskazane jest obniżenie punktu odcięcia do poziomu 22/23.
OCENA GŁĘBOKOŚCI OTĘPIENIA
30 - 27 - wynik prawidłowy
26 - 24 - zaburzenia poznawcze bez otępienia
23 - 19 - otępienie lekkiego stopnia
18 - 11 - otępienie średniego stopnia
10 - 0 - otępienie głębokie
...................................................................................................................................................................
PYTANIA / ODPOWIEDZI
TESTU końcowego ZALICZENIOWY
| Rozpoczęto | piątek, 3 lutego 2023, 00:41 |
|---|---|
| Stan | Ukończone |
| Ukończono | piątek, 3 lutego 2023, 01:05 |
| Wykorzystany czas | 23 min. 35 sek. |
| Punkty | 30,00/30,00 |
| Ocena | 5,00 pkt. na 5,00 pkt. możliwych do uzyskania (100%) |
TEST z BADAŃ FIZYKALNYCH semestr I pielęgniarstwo pomostowe
(sprawdź z powyższym testem zaliczeniowym)
1.Oglądając chorego
możemy uzyskać informacje dotyczące:
* ocenę stanu
ogólnego - „Stan ogólny” to zespół objawów klinicznych, które badający spostrzega
przy pierwszym kontakcie z pacjentem, przed dokonaniem szczegółowego badania fizykalnego
(stan - dobry, średni i ciężki). Ocena wyglądu zewnętrznego (wrażenie ogólne)
np. stan higieniczny, deficyty neurologiczne, uzależnienia, przytomny /
nieprzytomny.
* ocenę
rozwoju psychoruchowego i fizycznego (w tym stan odżywienia), budowę i
proporcje ciała,
* postawę i ułożenie ciała (przymusowe,
dowolne),
* wynik badania poszczególnych narządów lub
układów (jeśli pacjent ma lub zrobić), pomiary parametrów życiowych, EKG
wszystkie odpowiedzi prawidłowe
2. Wskaż zdanie
prawdziwe dotyczące opukiwania:
Opukiwanie wyzwala zjawiska akustyczne
spowodowane drganiem tkanek wyprowadzonych uderzaniem mechanicznym ze stanu
równowagi. Technika badania opiera się na uderzaniach palcem ręki badającego w określoną
część ciała pacjenta. Pozwala uzyskać informacje np.: o granicach narządów
wewnętrznych, obecności w jamach ciała płynu lub gazu, lub o wielkości zmian.
W badaniu opukowym
rozróżnia się:
− odgłos
jawny - niezbyt głośny, niski, dość długo słyszalny ton, charakterystyczny dla
prawidłowej tkanki płucnej
− odgłos
nadmiernie jawny - głośniejszy, długo słyszalny ton o dudniącym charakterze,
prawidłowy u dzieci, u dorosłych świadczy o nadmiernej
powietrzności
(rozedmie, odmie) płuc
− odgłos
bębenkowy - niezbyt głośny i długo słyszalny ton, wyższy niż rezonans,
występuje nad jamą wypełnioną powietrzem (żołądek, jelito), im wyższe ciśnienie
w jamie, tym wyższy ton opuku
− odgłos
stłumiony (stępiony) - krótki, wysoki ton, jego obecność świadczy o gorszej
powietrzności narządu, występuje, gdy są nacieki w płucach, płyn lub zrosty,
także nad sercem, wątrobą
Technika opukiwania:
− palec
opukiwany przylega powierzchnią pierwszego i drugiego paliczka do miejsca
opukiwania
− palec
opukujący uderza pod kątem prostym w pierwszy staw międzypaliczkowy palca
opukiwanego
− ruch ręki
opukującej powinien być ograniczony do stawu nadgarstkowego
− uderzenie
powinno być krótkie, a palec opukujący szybko uniesiony po uderzeniu
− każde
miejsce opukujemy dwukrotnie z identyczną siłą
− siła
opukiwania zależna jest od miejsca badanego
3. Wskaż zdanie
prawdziwe dotyczące palpacji:
Palpacja to badanie, które wykorzystuje się
zmysłem dotyku. Wykonuje się w celu oceny:
− struktury
wewnętrznej i konsystencji danego narządu, jego wymiaru,
−
czynnościowego stanu narządu (bolesność uciskowa, ucieplenie).
Najbardziej
wrażliwe na dotyk są opuszki palców, ale w badaniu temperatury bardziej czuły
jest grzbiet dłoni (cieńsza skóra). Przed przystąpieniem do badania należy umyć
i ogrzać ręce!!!!! Badanie przeprowadza się z użyciem jednej lub obu rąk.
Technika palpacji,
obmacywania (Palpatio) wszystkie odp. są prawidłowe
Rozpoczyna
się od delikatnych, powierzchownych ruchów ręki, aby badany przyzwyczaił się do
dotyku i nie reagował obroną mięśniową. Następnie można zwiększyć nacisk,
przechodząc do obmacywania głębokiego (narządów wewnętrznych). W palpacji można
zaobserwować: ucieplenie, tkliwość, wilgotność, konsystencję, napięcie (np.:
skóry, gruczołu piersiowego)
Ogólne zasady badania
przedmiotowego
• Zapewnienie
prywatności
•
Poinformowanie o zakresie i celu badania, udzielanie wyraźnych instrukcji
• Uzyskanie
zgody osoby badanej
• Dobre
ogrzanie i oświetlenie (w miarę możliwości oświetlenie dzienne) pomieszczenia,
w którym odbywa się badanie
• Umycie rąk przed
badaniem w ciepłej wodzie, najlepiej w obecności badanego (ciepłe, czyste ręce
osoby badającej)
• Podczas
całkowitego badania najpierw proszenie chorego o odsłonięcie górnej części
ciała, następnie dolnej
4. Przystępując do
badania obszaru głowy należy rozpocząć od:
BADANIA głowy jako badanie przedmiotowe i
rozpoczynamy od Oglądania.
BÓLAMI: głowy
i oczu, URAZAMI głowy, ZABURZENIAMI RÓWNOWAGI (pomiar RR i HR), ZACZERWIENIAMI
OCZU, jaskra, zaćma. SŁUCH - szum w uszach, ZAWROTAMI GŁOWY, infekcje, wyciek z
uszu. NOS - katar sienny, krwawienie, ZATOKI (jak często).
Badanie obszaru głowy rozpoczyna się najpierw od ogólnego oglądania rejonu głowy jej struktur ( kształt, symetria czaszki, zwrócić uwagę na wyraz twarzy ( są różne rodzaje twarze cierpień ), następnie delikatne opukiwania i zwrócić uwagę na bolesność w danym obszarze głowy ( tzw. objaw Chwostka – obj. tężyczki utajonej – uciskanie jako problem nerwu twarzowego i zatok ). Podczas badanie palpacyjnego ( sprawdzić obecność blizn i ubytków kostnych ). Ocena funkcji nerwów czaszkowych ( odruch źreniczne ) i ocena unerwienia czuciowego głowy. Ocenić owłosienie ( nadmierne owłosienie – hirsutyzm; niedostateczne; łysienie ).
rozpocząć oglądanie twarzoczaszki i mózgoczaszki
5. W celu badania
szmeru naczyniowego nad tarczycą:
Celem badania przedmiotowego
(fizykalnego) jest wykrycie dysfunkcji. Przyłożyć dłoń do tarczycy i wyczuje
się „mruczący” szmer przepływającej krwi tzw. buczenie tarczycowe. Wzmożony
przepływ krwi nad czy przez tarczycę najczęściej sugeruje chorobę
Gravesa-Basedowa. Osłuchujemy za pomocą lejka stetoskopu.
W
nadczynności tarczycy występuje: 1) drżenie; 2) szmer nad tarczycą; 3)
nadciśnienie skurczowe z dużą amplitudą ciśnienia; 4) gładka i lśniąca skóra
...
przykłada się słuchawkę stetoskopu NAD tarczycą
Niebolesne
powiększenie tarczycy i wzmożona spoistość wraz z towarzyszącymi objawami
niedoczynności mogą sygnalizować chorobę Hashimoto (najczęstsza forma
niedoczynności tarczycy). Wole o gładkiej, rozlanej powierzchni ze szmerem
naczyniowym i objawami nadczynności tarczycy, jest manifestacją choroby
Gravesa-Basedow Wole o gładkiej, rozlanej powierzchni ze szmerem naczyniowym i
objawami nadczynności tarczycy, jest manifestacją choroby Gravesa-Basedowa.
Wole jest
miękkie i przekrwione, w wyglądzie zewnętrznym u chorej zwraca się uwagę na wytrzeszcz
gałek ocznych. Ten stan spowodowany zwiększonym poziomem hormonów tarczycowych,
stwierdza się obecność białka odpornościowego, które wywiera wpływ podobnie jak
TSH ( a wydzielanie TSH jest zahamowane) Pod wpływem tego czynnika tarczyca
przerasta i zwiększa się wydzielanie hormonów tarczycowych i występują objawy
nadczynności tego gruczołu.
6. Badanie ślinianki
przyusznej:
Nie jest możliwa do zbadania, jeśli NIE jest patologicznie powiększona
Ślinianki bada się palcami wskazującymi obu rąk, naciskając
dany gruczoł jednocześnie od strony jamy ustnej i od zewnątrz.
Najpierw
zbiera się dokładny wywiad, następnie ogląda i bada palpacyjnie oraz ocenia
cechy stanu zapalnego: obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie, ból i upośledzenie
funkcji. Czy występują i od kiedy.
Jeśli pacjent
skarży się na bóle gardła czy szyi to nie poprzestajemy na badaniu węzłów
chłonnych tylko tej okolicy. Jeśli badamy węzły chłonne trzeba zwrócić uwagę na
ich wielkość, twardość, ruchomość, bolesność, symetryczność. Przyczyną obrzęku
ślinianki jest jej stan zapalny lub obrzęk może być o etiologii wirusowej,
bakteryjnej lub innej. Najczęściej zapalenie wirusowe przyusznic spotyka dzieci
w wieku szkolnym. Ślinianka przyuszna jest miękka i nie jest wyczuwalna w
warunkach prawidłowych. Natomiast można ją wyczuć w niektórych stanach
chorobowych, np. przy śwince, ponieważ ulega obrzęknięciu.
BADAJĄC
DZIECKO – siedzimy przodem do dziecka, które także siedzi na krześle i badamy
opuszkami palców, szyja nieco pochylona do przodu, badamy symetrycznie po obu
stronach, przesuwać opuszki palców do góry i do dołu oraz na boki (ruch
omiatający). Dokonaj oceny wielkości, kształtu, ruchomości. Niepokojące jest
wówczas gdy są powiększone, tkliwe, bolesne.
BADAJĄC
DOROSŁEGO – najlepiej stanąć z tyłu za pacjentem siedzącym na krześle z szyją
nieco pochyloną do przodu i badamy symetrycznie po obu stronach ruchem
miotającym oceniając wielkość, miękkość, ruchomość. Można badać też z przodu
jak w/w dziecko... ja wolę stanąć z tyłu za pacjentem siedzącym na krześle by
zminimalizować zakażenia się od pacjenta.
Natomiast lekarze
wykonują badanie USG ślinianek, które stanowi najłatwiej dostępną
metodę obrazowania gruczołów ślinowych.
7. Badanie klatki
piersiowej wykonuje się w następującej kolejności:
W badaniu klatki piersiowej stosuje
się metodę w następującej kolejności - oglądanie, badanie dotykiem (palpacja
obmacywanie), opukiwanie, osłuchiwanie.
oglądanie - palpacja - opukiwanie - osłuchiwanie
Oglądanie klatki
piersiowej
Ocena: kształtu (deformacje) klp; ustalenie
toru oddychania (brzuszny, piersiowy); udział dodatkowych mięśni
oddechowych; ustalenie symetrii ruchów oddechowych; blizny na
skórze klp; krążenie oboczne; nacieki (nowotworowe, ropne); zapadnięcie
połowy klp lub powłóczenie jedną stroną.
• rozległe
zrosty opłucnowe
• zwłóknienie
płuca i opłucnej
• aktualny
lub przebyty wysięk opłucnowy
Określenie typu budowy
klatki piersiowej
• Typ
normosteniczny
– klatka
piersiowa wysklepiona prawidłowo, na przekroju poprzecznym owalna, żebra
odchodzą od
kręgosłupa pod kątem mniejszym niż 90 stopni, mają przebieg poziomy, kąt
podżebrowy
wynosi około 90stopni, mostek nieco obniżony
• Typ
pykniczny
– klatka
piersiowa mocno wysklepiona, żebra odchodzą od kręgosłupa pod kątem 90st, mają
przebieg
poziomy, kąt podżebrowy rozwarty (powyżej 90st), mostek ustawiony wysoko
• Typ
leptosomiczny
–
spłaszczenie klatki piersiowej, żebra odchodzą od kręgosłupa pod kątem ostrym,
mają
przebieg
skośny ku dołowi, pstrzenie międzyżebrowe są węższe od szerokości żeber, kąt
podżebrowy
jest ostry, mostek ustawiony nisko
Określenie ruchów oddechowych
klatki piersiowej
• Porównuje
się prawą i lewą połowę klatki piersiowej
• Określa się
okolice: dołki nadobojczykowe i podobojczykowe, poszczególne żebra i
przestrzenie
międzyżebrowe, łopatki, okolice nadłopatkowe i podłopatkowe
• Obie połowy
klatki piersiowej rozszerzają się równomiernie i symetrycznie
Ocena toru oddychania
• Tor
brzuszny (żebrowo-brzuszny) charakterystyczny dla mężczyzn, istotny jest udział
przepony
• Tor
piersiowy (obojczykowo-żebrowy) charakterystyczny dla kobiet, istotny jest
udział
mięśni
międzyżebrowych
• Oceniając
tor oddychania, określa się który komponent dominuje - brzuszny czy piersiowy
Ocena oddechu
•
Częstotliwość, rytm, głębokość
• Obserwuje
się ruchy klatki piersiowej
• Osoba
badana siedzi lub leży
• Jeśli to
konieczne ocenia się liczbe oddechów kładąc rękę na klatkę piersiową chorego
• Liczy sie
oddechy przez 1 min (faza wdechu i faza wydechu)
• Dorosły:
16-18/ min
• Oddech powinien
byc wykonywany bez wysiłku, niesłyszalny, bezwonny
• Prawidłowy
czas wdechu to 1/5 czasu wydechu
Ocena oddechu
• Oddech
zwolniony (bradypnoe)-wywołany jest wzrostem ciśnienia śródczaszkowego,
polekowym
zahamowaniem ośrodkowych ośrodków oddychania
• Oddech
przyspieszony (tachypnoe)-występuje np. wrestrykcyjnych chorobach płuc, w
gorączce
• Bezdech
(apnoe) > 10sek. bezruchów oddechowych
• Ruchy
dziwaczne (paradoksalne) przepony –zapadanie się nadbrzusza we wdechu i
uwypuklanie
się w wydechu (przyczyna np. porażenie nerwu przeponowego)
• Wdechowe
zapadanie się klatki piersiowej w dolnej części, czyli wdechowe zapadanie się
międzyżebrzy,
kiedy płuco „nie nadąża” za rozszerzeniem się klatki piersiowej, najczęściej w
napadzie
astmy oskrzelowej, w rozedmie płuc i w ostrym zapaleniu oskrzelików
8. Oglądanie piersi
należy wykonać:
Oglądanie
piersi wykonuje się
różnych pozycjach: z opuszczonymi ramionami, z opartymi na biodrach, z
uniesionymi
ponad głową, w
pochyleniu tułowia do przodu.
Pod względem
wielkości, symetrii, zarysu, wyglądu skóry, zabarwienia.
Oglądanie
brodawek sutkowych sprawdza się pod względem wielkości, kształtu, kierunku
ustawienia,
wyglądu
otoczki brodawki , wycieku z brodawki.
Zmiany w obrębie skóry
–
Zaczerwienienie
– Łuszczenie
– Wgłębienie
– Świąd
Zmiany w obrębie brodawki sutkowej
– Wydzielina
z brodawki
– Owrzodzenie
lub tworzenie strupów
– Wciągnięcie
brodawki
9. Badanie piersi można
wykonać techniką:
wszystkie odp. są prawidłowe
* Koła
– zaczyna badać od zewnętrznego brzegu piersi, przesuwając palce powoli w
sposób
okrężny, zataczając coraz to mniejsze okręgi, zbliżając się do brodawki piersiowej;
* Linie
– rozpoczynając od badania dołu pachowego, przesuwając palce małymi ruchami do
obszaru poniżej piersi, a następnie w ten sam sposób ku górze i ponownie, aż obejmie
całą pierś;
* Kliny
– zaczyna badać, przesuwając palce od brodawki sutkowej do obwodu piersi
10. Węzły chłonne w obrębie dołu
pachowego - wskaż zdanie prawdziwe:
fizjologicznie są niewyczuwalne w obrębie dołu pachowego
Naczynia
chłonne: ręki i ramienia odprowadzają chłonkę (z piersi) do węzłów chłonnych pachowych
i podobojczykowych
W obrębie
pachy znajduje się około 30-50 węzłów chłonnych.
* Węzły
chłonne pachowe dzielą się na 3 piętra, w zależności od tego, jak blisko mięśnia
piersiowego większego są one położone:
– poziom I (dolne piętro) – zlokalizowane w dolnej
części pachy, wzdłuż zewnętrznego brzegu mięśnia piersiowego większego
– poziom II (środkowe piętro) – zlokalizowane w
środkowej części pachy, poniżej mięśnia piersiowego większego
– poziom III (górne piętro) – zlokalizowane w pobliżu
środka obojczyka, nad piersią i wzdłuż wewnętrznego brzegu mięśnia piersiowego
większego.
Kiedy
dochodzi do rozsiewu raka, zazwyczaj najpierw obejmuje on węzły chłonne poziomu
I, potem poziomu II i następnie III
11. Wzmożony odgłos opukowy w obrębie
klatki piersiowej może być spowodowany:
w rozedmie
Ten wzmożony odgłos opukowy może
być spowodowany rozległymi naciekami , wysiękami opłucnowych, też jest nad
dużymi przestrzeniami zawierającymi powietrze np. nad jamami płuc; wysiękiem
Odgłos opukowy bębenkowy w warunkach
patologicznych wysłuchujemy:
– nad dużymi
przestrzeniami zawierającymi powietrze, np. nad jamami płuc, w przypadku
odmy
opłucnowej (musi być jednak otwarta bo inaczej będzie odgłos jawny i niski)
– w
zagęszczeniu tkanki płucnej umożliwiającej opukiwanie oskrzeli zawierających
powietrze,
czyli w: zapaleniu płuc, niedodmie, obrzęku płuc
– w otoczeniu
rozległych nacieków płuca lub wysięków opłucnowych, np. powyżej wysięku
opłucnowego
lub zmian naciekowych w zapaleniu płuc
– w rozedmie
płuc
Odgłos opukowy stłumiony
1. gdy płuco stało się
bezpowietrzne z powodu:
– nacieku
spowodowanego np. przez zapalenie płuc, gruźlicę,
zawał płuca,
ropień, nowotwór.
– niedodmy
(atelectasis), czyli zapadania się pęcherzyków płucnych bezpowietrznych pod
wpływem ucisku
np. płynu wysiękowego.
2. w przypadku znacznego
utrudnienia przewodzenia drgań ściany klatki piersiowej, miąższu płucnego i
powietrza w płucach
– wysiękowe
zapalenie opłucnej (płynu musi być przynajmniej 100ml)
– znaczne
zrosty lub zgrubienia opłucnej
– nowotwory
opłucnej
– odma
opłucnowa zastawkowa
12. Obecność wysięku
opłucnowego możemy stwierdzić stosując technikę badania:
Odp.: Opukiwanie klatki piersiowej
Opukiwanie klatki
piersiowej
• Zmiana
odgłosu opukowego
• Odgłos
opukowy bębenkowy w warunkach patologicznych wysłuchujemy:
– nad dużymi
przestrzeniami zawierającymi powietrze, np. nad jamami płuc, w przypadku
odmy
opłucnowej (musi być jednak otwarta bo inaczej będzie odgłos jawny i niski)
– w
zagęszczeniu tkanki płucnej umożliwiającej opukiwanie oskrzeli zawierających
powietrze,
czyli w: zapaleniu płuc, niedodmie, obrzęku płuc
– w otoczeniu
rozległych nacieków płuca lub wysięków opłucnowych, np. powyżej wysięku
opłucnowego
lub zmian naciekowych w zapaleniu płuc
– w rozedmie
płuc
13. Oddech Kusmaula
• pogłębienie
oddechów (hyperpnoe)
• zwiększenie
liczby oddechów (tachypnoe)
• występuje w
śpiączce cukrzycowej, mocznicy, kwasicy metabolicznej
• spowodowany
pobudzeniem ośrodka oddechowego przez nadmiar jonów wodorowych
14. Oddech Cheyne’a-Stokesa
W czasie obserwacji pacjenta zwrócono uwagę na zmianę charakteru oddech,
polegającego na stopniowym narastaniu częstości i głębokości oraz zwalnianiu go
aż z bezdechami.
oddech nieregularny po przerwie w oddychaniu (apnoe) trwający około 15vsek. ... oddechów osiągnie najwyższy stopień, oddech znowu staje się płytszy i rzadszy
*oddychanie nieregularne
* jest wyrazem zaburzeń czynność
ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym
* w czasie przerwy w oddychaniu
gromadzi się CO2 we krwi i pobudza ośrodek oddechowy
* u chorych z niewydolnością serca, z
przewlekłą chorobą nerek, guzach mózgu, ciężkich zatruciach
* po przerwie
w oddychaniu (apnoe) trwającej ok. 15sek.
Występują najpierw oddechy wolne i
płytkie następnie coraz częstsze i głębsze
• gdy
głębokości częstość oddechów osiągnie najwyższy stopnień, oddech znowu staje
się
płytszy i
rzadszy, aż wreszcie ponownie nastąpi bezdech
• jest
wyrazem zaburzeń czynność ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym
• w czasie
przerwy w oddychaniu gromadzi się CO2 we krwi i pobudza ośrodek oddechowy
• u chorych z niewydolnością serca, z przewlekłą chorobą nerek, guzach mózgu, ciężkich zatruciach
15. Badając okolicę, w
której pacjent odczuwa ból należy:
Badając pacjenta to okolicę w której
odczuwa ból trzeba przeprowadzić na końcu.
zbadać ją jako ostatnią
16. Stan ogólny chorego – co to jest
„Stan
ogólny” - zespół objawów
klinicznych, które badający spostrzega przy pierwszym
kontakcie z
pacjentem, przed dokonaniem szczegółowego badania fizykalnego.
• Stan ogólny
może być dobry, średni i ciężki.
• Stan ogólny
dobry – wydolne układy krążenia, oddechowy i nerwowy.
17. W badaniu jamy
brzusznej pacjent powinien przyjąć pozycję:
Badanie
fizykalne jamy brzusznej należy przeprowadzić w dobrze oświetlonym
pomieszczeniu, przy
ułożeniu pacjenta na
plecach, tak
aby powłoki brzuszne były dobrze widoczne od wyrostka
mieczykowatego
mostka do spojenia łonowego.
Mięśnie jamy
brzusznej powinny być rozluźnione, obydwie pachwiny dostępne badaniu, a narządy
płciowe
przesłonięte (leżąca pozycja z rękoma wzdłuż
ciała i z nogami ugiętymi w stawach kolanowych).
18. Ogon trzustki jest
umiejscowiony
w lewym górnym kwadrancie jamy brzusznej
Kwadrant lewy górny: Trzustka (ogon i trzon), Żołądek: część wpustowa, Śledziona,
Nerka
lewa, Jelito
cienkie, Jelito grube: część poprzeczna, zstępująca.
19. Dolegliwości bólowe
pochodzące z pęcherzyka żółciowego, żołądka,
dwunastnicy
umiejscowione będą w okolicy:
odp.: z nadbrzusza.
Kwadrant prawy górny
: Wątroba,
Pęcherzyk żółciowy, Drogi wątrobowe i żółciowe, Nerka prawa, Jelito cienkie w
tym dwunastnica, Jelito grube: część wstępujące i poprzeczna, Głowa trzustki, żołądek
20. Wątroba podczas
badania palpacyjnego – wskaż zdanie prawdziwe:
wyczuwalna poniżej łuku żebrowego świadczy
o zapaleniu wątroby i początkowym etapie marskości ...
Technika zahaczania tzw. „haka”
Określenie 3 cech
wątroby:
1.
Konsystencja – miękko twarda
2. Charakter
brzegu wątroby (zaokrąglony)
3.
Powierzchnia brzegu wątroby – gładka
Patologia – twarda, kraciasta, szpiczasty
chropowaty brzeg – marskość wątroby; wyczuwana poniżej łuku żebrowego świadczy
o zapaleniu wątroby i początkowym etapie marskości.
21. Objawy marskości
wątroby.
pajączki naczyniowe, uwydatniana i bardzo przepełniona sieć naczyń krwionośnych ...
Marskość wątroby jest końcowym stadium
bardzo wielu przewlekłych chorób wątroby.
Bezobjawowa marskość
wątroby, bardzo
długo choroba rozwija się „podstępnie”, nie powodując żadnych dolegliwości.
Marskość wątroby z niecharakterystycznymi objawami i nieswoistymi zaburzeniami
laboratoryjnymi. Po pewnym czasie chory zaczyna odczuwać objawy marskości
wątroby, które są na tyle niecharakterystyczne, że mogą towarzyszyć rozmaitym
innym stanom chorobowym i są przez to bagatelizowane lub przypisywane innym
pospolicie występującym chorobom lub
zaburzeniom.
Do nieswoistych objawów marskości
wątroby należą:
• uczucie
zmęczenia i ogólnie gorsza tolerancja wysiłku
•
zmniejszenie apetytu, wzdęcia i uczucie ciężaru w nadbrzuszu po posiłkach oraz
odbijania
• bezsenność
• świąd skóry
Marskość
wątroby z zagrażającymi życiu powikłaniami. Pełne objawy marskości pojawiają
się zasadniczo
z dwóch
powodów:
·
zmniejszającej
się objętości czynnego miąższu wątroby, która nie pozwala już na sprawne pełnienie
funkcji metabolicznych,
·
oraz
narastania zaburzeń krążeniowych w dorzeczu żyły wrotnej.
Objawy marskości można podzielić na
dwie grupy
1. spowodowane przez zaburzenia metabolizmu wątrobowego (m.in. niedobór
białek układu
krzepnięcia, zmniejszenie metabolizmu niektórych hormonów i in.):
- żółtaczka
- krwawienia z nosa i dziąseł
- łatwe powstawanie siniaków
- postępujące wyniszczenie w związku z zanikiem mięśni.
- skłonność do obrzęków podudzi
- narastanie obwodu brzucha wskutek gromadzenia płynu
puchlinowego (wodobrzusza)
- zupełne odwrócenie rytmu dobowego snu i czuwania
- zaburzenia psychiczne (od senności, spowolnienia, zaburzeń
zachowania po splątanie i w
końcu śpiączkę) - jadłowstręt
- skłonność do mdłości, wymiotów i biegunki lub luźnych
stolców
- stany podgorączkowe i skłonność do zakażeń
- bolesne, zwłaszcza nocne skurcze mięśni podudzi
- obrzęk ślinianek przyusznych (co nadaje twarzy
„chomikowaty” wygląd)
- obecność na skórze klatki piersiowej, twarzy i kończyn
górnych gwiaździstych naczyniaków, zwanych pajączkami wątrobowymi
- linijne białe przebarwienia płytek paznokciowych
- zaczerwienienie dłoniowej powierzchni rąk
- u mężczyzn – bolesne powiększanie gruczołów piersiowych,
utrata owłosienia pachowego,
zanik jąder, spadek libido
- u kobiet – nadmierne owłosienie na twarzy i
przedramionach, zaburzenia miesiączkowania,
brak miesiączki i bezpłodność
2.spowodowane narastaniem ciśnienia krwi w krążeniu wrotnym:
- wodobrzusze
- przepuklina pępkowa
- rozszerzona sieć naczyń żylnych na skórze brzucha
- zagrażające życiu masywne krwotoki z górnego i dolnego
odcinka przewodu pokarmowego
wskutek pękania żylaków przełyku, żylaków dna żołądka lub około
odbytniczych
- powiększanie śledziony i objawy jej nadczynności w postaci
niedokrwistości oraz
zmniejszonej liczby płytek krwi.
Oczywiście, nie zawsze wszystkie opisane objawy występują
jednocześnie, zależy to od przyczyny marskości wątroby i stopnia upośledzenia
każdego z dwóch wymienionych wyżej mechanizmów.
Przede wszystkim to -
krwotok z żylaków przełyku, wodobrzusze, zapalenie otrzewnej lub encefalopatia
wątrobowa (zaburzenia świadomości), żółtaczka, świąd skóry, utrata łaknienia,
wyniszczenie, pajączki na skórze, nudności i wymioty
22. Dodatni objaw
Goldflama świadczy o:
bolesność okolicy nerek
Wykonuje
się go w celu oceny tkliwości oceny nerek, bolesności nerek.
Dodatni objaw
sugeruje stany zapalne nerek i dróg wyprowadzających mocz
Wywołuje się
go poprzez przyłożenie lewej ręki do badanej okolicy i uderzenie
w nią prawa
ręką.
23. Podczas badania
jamy brzusznej postępujemy zgodnie z następującą
kolejnością:
Badanie fizykalne wykonuje się w
następującej kolejności:
Oglądanie,
osłuchiwanie, opukiwanie, badanie palpacyjne (obmacywanie).
• Należy
pamiętać, aby wszystkie czynności manualne w trakcie badania wykonywać
delikatnie i obserwować twarz badanego (napięcie, grymas spowodowany bólem).
• Pacjent
miał opróżniony pęcherz moczowy – 30 min przed badaniem
•
Zainteresować pacjenta innym tematem w celu obniżenia napięcia mięśni brzucha
• Na końcu
badać miejsce (okolicę ) w której pacjent odczuwa ból
24. Sztywność karku,
objaw Kerniga, objaw Brudzińskiego są to:
To są OBJAWY
OPONOWE, zazwyczaj objawy oponowe wiążą się z zapaleniem opon mózgowym, objawy
neurologiczne.
• Sztywność
karku – opór przy biernym pochylaniu głowy ku przodowi.
- przygięcie
głowy w kierunku mostka
- objaw
dodatni przy wystąpieniu oporu
wszystkie odp. są prawidłowe
Objaw Kerniga – odruchowy kurcz mięśni zginaczy w
obrębie kończyn dolnych; u chorego leżącego na wznak zgina się kończynę dolna w
biodrze i kolanie pod kątem prostym a następnie próbuje prostować w kolanie.
Jeżeli ostatnia czynność napotyka opór, a wyprostowanie kończyny staje się
niemożliwe to objaw Kerniga jest dodatni (metoda Oslera). W sposób klasyczny
wywołuje się go umieszczając chorego na brzegu łóżka, dodatnich pozycji
siedzącej ze zwisającymi nogami, po czym próbuje się wyprostować podudzia.
- zginamy kończynę dolną w stawach biodrowym i kolanowym,
a następnie próbujemy prostować w stawie kolanowym
- objaw dodatni przy wystąpieniu oporu
Objaw Brudzińskiego (karkowy i łonowy…)
„górny” –
przy zginaniu głowy chorego do klatki piersiowej, w pozycji leżącej na wznak,
występuje ból w karku oraz zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych –
„łonowy” – ucisk na spojenie łonowe wywołuje skurcz zginaczy kończyn dolnych –
„policzkowy” – silny ucisk na kości jarzmowe powoduje zgięcie kości kończyn
górnych.
- przygięcie karku w kierunku mostka lub ucisk na
spojenie łonowe
- objaw dodatni: zgięcie kończyn dolnych
Objaw Hermana – jest nazywany inaczej objawem
karkowo–paluchowym. Bada pacjenta się tak, jak objaw Brudzińskiego górny,
równocześnie podczas badania objawu sztywności karku. Przyginając brodę
pacjenta do mostka, obserwuje się odruchowe zgięcie grzbietowe palucha stopy.
Wtedy objaw uznaje się za dodatni. Objaw Hermana – jeden z objawów oponowych.
Występuje częściej w gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.
- toniczne zgięcie palucha ku górze przy zgięciu głowy
25. Przygięcie karku w
kierunku mostka lub ucisk na spojenie łonowe, gdzie objawem dodatnim jest
zgięcie kończyn dolnych to:
odp. Objaw Brudzińskiego
26. Objaw polegający na
nierównomiernej szerokości źrenic, będący wynikiem zaburzenia odruchu
źrenicznego po jednej stronie to:
Odp. Anizokoria
27. Badanie VII nerwu
twarzowego polega na:
wszystkie odp. są prawidłowe
Oglądanie twarzy może wykazać opadnięcie kącika ust, spłycenie bruzdy nosowo-wargowej, rozszerzenie szpary powiekowej po stronie porażenia nerwu (niedowład mięśnia okrężnego oka).
• Dla
dokładniejszego zbadania poleca się wykonać choremu takie czynności, jak:
marszczenie czoła, zaciskanie powiek i
szczerzenie
zębów (ewentualnie uśmiechnięcie się lub gwizdanie).
28. Próba palec – nos,
próba palec – palec, próba pięta – kolano, próba Romberga to:
odp.: Próba
palec – nos, próba palec –
palec, próba pięta – kolano i próba
Romberga (przejście po linii prostej) to badanie neurologiczne polegające na sprawdzaniu
czy występują zaburzenia koordynacji ruchowej, tzw. badanie ruchów zborności.
29. Próba Romberga
polega na:
przejście po linii prostej utrzymaniu postawy pionowej z wyciągniętymi przed siebie rękoma
Próba Romberga jest to badanie neurologiczne, które ocenia zdolność utrzymywania równowagi ciała z zamkniętymi oraz z otwartymi oczami. Pacjent musi być boso podczas badania. Osoba z personelu medycznego przeprowadzająca tę próbę musi znajdować się obok pacjenta, aby w razie konieczności uchronić pacjenta przed bolesnym upadkiem na ziemię.
Wykonując
próbę Romberga ocenia się równowagę ciała i koordynację ruchową. Pacjent ma
przejść po linii prostej, utrzymaniu postawy pionowej z wyciągniętymi przed
siebie kończynami górnymi
30. Badając tętno
najczęściej pomiaru dokonuje się na:
Odp.: Najczęściej na tętnicy promieniowej, z braku następnie w innym jak: tętnica
szyjna, ramienna, udowa, podkolanowa, piszczelowa tylna, grzbietowa stopy.
31. Okolica 5
przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej nieco do wewnątrz od linii środkowo
obojczykowej to lokalizacja.
To lewe
międzyżebrze przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej (koniuszek serca) to
pole osłuchiwania zastawki mitralnej (M)
Uderzenie koniuszkowe
• V międzyżebrze, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej.
Uderzenie koniuszkowe
- V p. m. ż w linii środkowo-obojczykowej lewej
.................................................................................................................................................................
Komentarze
Prześlij komentarz