p. mgr Krystyna Reperowska - dn.17.12.2022 r. - Choroby Układu Moczowego - Udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych układu moczowego.

 

BADANIA DIAGNOSTYCZNE w CHOROBACH UKŁADU MOCZOWEGO.

Ogólne badanie moczu 

 Ze względu na dużą przydatność w rozpoznawaniu chorób badanie ogólne moczu jest jednym z najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych: 

• nerek (np. kłębuszkowe lub śródmiąższowe zapalenie nerek), 

• dróg moczowych (np. zakażenie, kamica, nowotwory), 

• powikłań tzw. chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość; 

• chorób tzw. układowych, dotyczących licznych narządów (np. toczeń trzewny, inne choroby tkanki łącznej, skrobiawica), 

• często wchodzi w zakres tzw. badań podstawowych (podobnie jak morfologia krwi, OB), wykonywanych okresowo w celu wczesnego wykrycia często występujących chorób lub oceny ogólnego stanu zdrowia (np. badania pracownicze) 

Jak prawidłowo pobrać próbkę moczu do badania?

 Najbardziej wartościowe jest badanie próbki moczu pochodzącej z pierwszej porannej mikcji (oddania moczu). 

 Próbkę najlepiej pobrać do specjalnego pojemnika (kupionego w aptece lub otrzymanego w laboratorium analitycznym); ostatecznie można do tego użyć innego dokładnie wymytego pojemnika ze szczelnym zamknięciem. 

 Próbka powinna zostać poddana badaniu w ciągu 2 godzin od pobrania. 

 Jeżeli niezwłoczne dostarczenie próbki do laboratorium nie jest możliwe, można ją przez kilka godzin przechowywać w lodówce. 

 Aby próbka moczu nie uległa zanieczyszczeniu, należy: 

• dokładnie umyć (wodą z mydłem lub płynem do higieny intymnej) okolicę zewnętrznego ujścia cewki moczowej – u kobiety należy rozchylić zewnętrzne wargi sromowe i przemywać okolicę ujścia cewki moczowej w kierunku od przodu do tyłu, a u mężczyzny odciągnąć napletek, 

• pobrać do naczynia próbkę z tzw. środkowego strumienia moczu – należy rozpocząć oddawanie moczu do ubikacji, a następnie około 20 ml oddać do naczynia; końcowa partia moczu trafia do toalety. 

 Jeżeli nie jest to konieczne, nie wykonuje się ogólnego badania moczu u kobiety w trakcie miesiączki lub tuż przed nią.

Badane cechy moczu podane na wyniku badania ogólnego moczu oraz częste przyczyny wyniku nieprawidłowego 

 Odczyn (tzw. pH). 

• Prawidłowy mocz ma odczyn kwaśny. 

• Zasadowy odczyn moczu może występować w przewlekłych zakażeniach układu moczowego wywołanych niektórymi bakteriami oraz w zaburzeniach (najczęściej wrodzonych) czynności cewek nerkowych. 

 Barwa. 

• Prawidłowy mocz jest przejrzysty, barwy żółtej. 

• Inny kolor świadczy o obecności nieprawidłowych składników: 

• czerwony (możliwe odcienie od różowego do brunatnego) – najczęściej przyczyną jest krwiomocz, czyli obecność erytrocytów; 

• inne możliwe przyczyny to obecność hemoglobiny (z rozpadłych erytrocytów), • mioglobiny (z uszkodzonych mięśni), 

• barwników pochodzących z pokarmów (np. buraki ćwikłowe, maślaki) lub leków (np. ryfampicyna), 

 mętny – duża liczba leukocytów (tzw. ropomocz w zakażeniu układu moczowego) lub kryształów (fosforany, moczany).

 Gęstość względna (ciężar właściwy). Jeśli próbka moczu pochodzi z porannej mikcji, gęstość względna jest zwykle większa niż 1,023. Może być mniejsza, jeśli: 

• w ciągu kilku godzin przed pobraniem próbki przyjmowane były płyny, 

• w przypadku niewydolności nerek gęstość względna moczu jest mniejsza niż 1,023, bez względu na sposób pobrania próbki, a w bardzo ciężkiej niewydolności nerek wynosi około 1,010. 

 Duża gęstość względna moczu (ok. 1030 lub więcej) występuje w przypadku: 

• znacznego odwodnienia (biegunka, wymioty, ciężki wysiłek fizyczny, gorączka, nieprzyjmowanie płynów przez dłuższy czas) u osób ze zdrowymi nerkami, 

• obecności w moczu nieprawidłowych substancji, takich jak glukoza (cukrzyca) lub radiologiczny środek cieniujący (wydalany przez nerki w krótkim czasie po jego podaniu do badania radiologicznego, takiego jak urografia, tomografia komputerowa). 

 Białko. 

• W prawidłowym moczu nie występuje. 

• Jeżeli jest obecne, to w zależności od metody badania wynik może być podany w liczbach (np. 150 mg/l – im większa liczba, tym większa ilość białka w moczu) lub tzw. plusach (np. ++; większa liczba plusów oznacza większą ilość białka).

 Możliwe przyczyny występowania białka w moczu: 

• choroby nerek (najczęstsze to kłębuszkowe zapalenie nerek, cukrzycowa choroba nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, neuropatia toczniowa, skrobiawica, polekowe uszkodzenie nerek, nefropatia nadciśnieniowa, stan przedrzucawkowy i rzucawka), 

• choroby dróg moczowych (najczęściej zakażenie układu moczowego, zapalenie gruczołu krokowego), 

• choroby układu krążenia (niewydolność serca, ciężkie nadciśnienie tętnicze, zakrzepica żył nerkowych), 

• choroby krwi (szpiczak), 

• gorączka lub ciężki wysiłek fizyczny u osoby bez choroby nerek 

 Cukier (glukoza). Nie występuje w prawidłowym moczu. 

• Wynik może być podany w liczbach (np. 50 mg/l – im większa liczba, tym większa ilość glukozy w moczu) lub tzw. plusach (np. ++; większa liczba plusów oznacza większą ilość glukozy). 

 Przyczyny występowania glukozy w moczu to: 

• cukrzyca (typu 1, typu 2, ciężarnych i inne typy cukrzycy), 

• uszkodzenie cewek nerkowych (rzadko). 

 Glukoza może występować w moczu u kobiety z prawidłowo przebiegającą ciążą (zawsze należy wykluczyć cukrzycę). 

 Barwniki żółciowe. Nie występują w prawidłowym moczu. Towarzyszą chorobom wątroby i dróg żółciowych. 

 Ciała ketonowe. Nie występują w prawidłowym moczu. Towarzyszą powikłaniom cukrzycy lub stanom głodzenia. Mogą występować w moczu zdrowej osoby nieprzyjmującej pokarmów przez kilkanaście godzin lub dłużej. 

 Erytrocyty. Wynik prawidłowy: 

• nie więcej niż 3 w polu widzenia, jeśli osad moczu badany jest pod mikroskopem,

• nie występują, jeśli mocz badany jest testem paskowym; w tym przypadku wynik nieprawidłowy podawany jest w plusach – większa liczba plusów oznacza większą liczbę erytrocytów.

 Leukocyty. Wynik prawidłowy: 

• nie więcej niż 4–5 w polu widzenia, jeżeli osad moczu badany był pod mikroskopem, 

• nie występują, jeżeli mocz badany był testem paskowym; w tym przypadku wynik nieprawidłowy podany jest w plusach – większa liczba plusów oznacza większą liczbę leukocytów. 

 Przyczyny nieprawidłowej liczby leukocytów w moczu: 

• zakażenie dróg moczowych, zwykle zapalenie pęcherza lub odmiedniczkowe zapalenie nerek, 

• zapalenie gruczołu krokowego u mężczyzny, 

• śródmiąższowe zapalenie nerek, 

• nieprawidłowe pobranie próbki moczu (zwłaszcza u kobiety; leukocyty pochodzą z okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej). 

 Wałeczki. 

• Nie występują w prawidłowym moczu lub stwierdza się tylko pojedyncze wałeczki szkliste. 

• Wałeczki mają kształt cylindryczny i tworzą się w cewkach nerkowych, dlatego stwierdzenie wałeczków innych niż szkliste zwykle wskazuje na chorobę nerek. 

• Wałeczki mogą się pojawić z powodu gorączki lub po ciężkim wysiłku fizycznym u osoby bez choroby nerek. 

 Rodzaje wałeczków wskazujących na chorobę nerek: 

• wałeczki ziarniste, zbudowane z komórek lub ich fragmentów, 

• erytrocytowe – zbudowane z erytrocytów i wskazują na kłębuszkowe zapalenie nerek, 

• leukocytowe – zbudowane z leukocytów i wskazują na śródmiąższowe zapalenie nerek, 

• nabłonkowe – zawierają komórki cewek nerkowych i wskazują na uszkodzenie cewek, 

• woskowe – wskazują na ciężkie uszkodzenie nerek, 

• tłuszczowe – mogą występować w zespole nerczycowym. 

 Kryształy. Mogą występować u osób zdrowych. Najczęściej zbudowane są z fosforanów lub moczanów. U osób z kamicą moczową mogą wskazywać na rodzaj substancji, z których zbudowane są złogi. 

 Bakterie. Uwaga! Informacja o obecności bakterii na wyniku ogólnego badania moczu nie jest miarodajna. Zwykle świadczy na namnożeniu bakterii w próbce moczu po jej pobraniu. Do oznaczania bakterii w moczu służy posiew moczu. 

 W przypadku nieprawidłowego wyniku badania ogólnego moczu w jakimkolwiek zakresie zawsze konieczna jest ocena przez lekarza. 

 Jest to szczególnie ważne w przypadku nieprawidłowości, które mogą wskazywać na chorobę potencjalnie zagrażającą życiu, takich jak: 

• krwiomocz (mogący być objawem nowotworu), 

• duży białkomocz, tj. >200 mg/dl lub +++ (objaw poważnej choroby nerek z możliwymi groźnymi powikłaniami), 

• cukromocz (zwykle objaw cukrzycy, która nieleczona zagraża wystąpieniem powikłań zagrażających życiu). 

Posiew moczu 

 Badanie mikrobiologiczne służące do wykrywania obecności drobnoustrojów, najczęściej bakterii, w moczu. 

 Podejrzenie zakażenia układu moczowego – w celu potwierdzenia obecności w drogach moczowych drobnoustroju mogącego być przyczyną zakażenia. 

 W niektórych sytuacjach po zakończeniu leczenia zakażenia dróg moczowych – w celu potwierdzenia jego skuteczności. 

Jak prawidłowo pobrać próbkę moczu do badania mikrobiologicznego?

 Aby próbka moczu nie uległa zanieczyszczeniu bakteriami obecnymi na skórze i śluzówce okolicy ujścia cewki moczowej, należy dokładnie umyć (wodą z mydłem lub płynem do higieny intymnej) okolicę zewnętrznego ujścia cewki moczowej – u kobiety należy rozchylić zewnętrzne wargi sromowe i przemywać okolicę ujścia cewki moczowej w kierunku od przodu do tyłu, u mężczyzny odciągnąć napletek. 

 Próbka moczu musi być pobrana do specjalnie do tego przeznaczonego jałowego (sterylnego) pojemnika, który kupuje się w aptece lub otrzymuje w laboratorium analitycznym (nie wolno go wcześniej otwierać, dopiero tuż przed napełnieniem moczem). 

 Należy ją niezwłocznie dostarczyć do laboratorium mikrobiologicznego

 Jeśli to niemożliwe, trzeba ją przechowywać w lodówce w temperaturze około 4°C, jednak nie dłużej niż parę godzin. 

 Zbyt długie pozostawienie próbki w temperaturze pokojowej powoduje namnażanie się bakterii i fałszuje wynik badania. 

 Próbkę należy pobierać z tzw. środkowego strumienia moczu, aby mieć pewność, że wyhodowane drobnoustroje pochodzą z pęcherza moczowego, a nie z cewki moczowej. 

Jak interpretuje się wynik badania? 

 Wynik badania odbiera się zwykle po 3 dniach. O wyniku decyduje obecność oraz liczba bakterii wyhodowanych z 1 mililitra moczu. 

 Wynik dodatni oznacza tzw. bakteriomocz znamienny, czyli taką liczbę bakterii, która wskazuje na zakażenie układu moczowego. 

 Wynik zawsze jest dodatni, jeżeli wyhodowano ≥105 (czyli 100 000) żywych bakterii jednego rodzaju) w 1 ml moczu. Liczbę bakterii często wyraża się w tzw. CFU (jednostki tworzące kolonie), np. ≥105 CFU/ml. 

 W przypadku bakteriomoczu znamiennego zwykle określa się wrażliwość wyhodowanych bakterii na antybiotyki i częścią dodatniego wyniku posiewu moczu jest tzw. antybiogram, czyli lista antybiotyków z oznaczeniem, czy wyhodowane bakterie są na nie wrażliwe, czy oporne. 

 Wynik posiewu moczu zawsze powinien ocenić lekarz, najlepiej zlecający badanie, który zdecyduje, czy konieczne jest leczenie lekami działającymi na drobnoustroje (antybiotykami lub innymi lekami przeciwdrobnoustrojowymi). 

 Dodatni wynik badania mikrobiologicznego moczu nie zawsze jest wskazaniem do takiego leczenia, gdyż w części przypadków świadczy jedynie o kolonizacji dróg moczowych przez bakterie, co nie wymaga leczenia antybiotykiem, lub jest spowodowany nieprawidłowym pobraniem próbki moczu. 

Badania laboratoryjne 

Kreatynina jest substancją powstającą w wyniku przemiany materii, głównie mięśni szkieletowych. Jej stężenie oznacza się we krwi i moczu. 

 Ze względu na wydalanie przez nerki (jest tylko przesączana w kłębuszkach nerkowych) służy do oceny wielkości przesączania kłębuszkowego (tzw. GFR), które jest jednym z najważniejszych wskaźników czynności. 

 Zwykle oznacza się stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Niekiedy w celu dokładniejszej oceny czynności nerek oznacza się również dobowe wydalanie kreatyniny z moczem, co pozwala obliczyć tzw. klirens kreatyniny. 

 Wartości prawidłowe u osoby dorosłej to 53–115 µmol/l (0,6–1,3 mg/dl). 

 Zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy krwi świadczy o pogorszeniu czynności nerek. 

 Może ono mieć charakter ostry i przejściowy – mówi się wówczas o ostrej niewydolności nerek, lub może być trwałe, zwykle postępujące, jak w przypadku przewlekłej niewydolności nerek. 

 Na podstawie stężenia kreatyniny oblicza się dokładniejszy wskaźnik sprawności nerek, tzw. GFR. 

 Małe stężenie kreatyniny w surowicy krwi występuje u osób z chorobami prowadzącymi do zaniku mięśni, niedożywionych, wyniszczonych, z ciężką chorobą wątroby, u osób z małą masą mięśni szkieletowych (np. po amputacjach kończyn) oraz u kobiet w ciąży. 

 Stwierdzone po raz pierwszy zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy krwi wymaga oceny przez lekarza (pilnej, jeśli występują objawy ostrej choroby, np. ból, gorączka, wymioty, biegunka, zaburzenia w oddawaniu moczu). 

 Ocena lekarza konieczna jest również w przypadku stwierdzenia zwiększenia stężenia kreatyniny u osoby z rozpoznaną już przewlekłą chorobą nerek. 

GFR oznacza wielkość przesączania kłębuszkowego; jest to skrót pochodzący od pierwszych liter terminu glomerular filtration rate. 

 Przesączanie kłębuszkowe to ta część krwi przepływającej przez nerki, która ulega przefiltrowaniu przez wszystkie czynne kłębuszki obu nerek. 

 Prawidłowo jest to około 10% objętości przepływającej przez nerki krwi. W praktyce GFR określa się, podając, jaka objętość krwi przesącza się w ciągu jednej minuty. 

 Prawidłowo jest to 80–120 ml/min. 

 Aby wskaźnik był bardziej dokładny, podaje się go w przeliczeniu na pole powierzchni ciała osoby badanej, dlatego zwykle GFR podawane jest jako ml/min/1,73 m2 (mililitr na minutę na 1,73 m2 powierzchni ciała). 

 Wskaźnik GFR służy do oceny czynności nerek, przede wszystkim u osób z przewlekłą chorobą nerek oraz obciążonych ryzykiem jej rozwoju. 

 Wartość GFR oblicza się ze specjalnych wzorów, gdzie najważniejszym parametrem jest stężenie kreatyniny w surowicy krwi. 

 Wielkość GFR oblicza zwykle lekarz opiekujący się pacjentem, korzystając z podręcznych kalkulatorów lub stron internetowych (tzw. internetowe kalkulatory GFR). 

 Obecnie coraz częściej wartość GFR podawana jest przez laboratoria oznaczające stężenie kreatyniny w surowicy. Do obliczenia GFR wykorzystują one dostępne dane pacjenta (płeć, data urodzenia) oraz oznaczone stężenie kreatyniny w surowicy. Wartość GFR podana jest na wyniku badania wraz ze stężeniem kreatyniny

Jak interpretuje się wynik badania? 

 Za prawidłowe przyjęto GFR ≥90 ml/min/1,73 m2. Wartości w zakresie 60–89 ml/min/1,73 m2 powinny zostać ocenione przez lekarza, gdyż nie zawsze wskazują na upośledzenie czynności nerek. 

 GRF <60 ml/min/1,73 m2 zwykle oznacza upośledzenie czynności nerek, a GFR <30 ml/min/1,73 m2 poważną niewydolność nerek. 

 Od wielkości GFR zależy klasyfikacja stopnia zaawansowania przewlekłej choroby nerek. Kreatynina 

 Kreatynina jest substancją powstającą w wyniku przemiany materii, głównie mięśni szkieletowych. Jej stężenie oznacza się we krwi i moczu. 

 Ze względu na wydalanie przez nerki (jest tylko przesączana w kłębuszkach nerkowych) służy do oceny wielkości przesączania kłębuszkowego (tzw. GFR), które jest jednym z najważniejszych wskaźników czynności nerek. Jakie są wskazania do wykonania badania? 

 Ocena czynności nerek. 

 Zwykle oznacza się stężenie kreatyniny w surowicy krwi. 

 Niekiedy w celu dokładniejszej oceny czynności nerek oznacza się również dobowe wydalanie kreatyniny z moczem, co pozwala obliczyć tzw. klirens kreatyniny. 

 Wartości prawidłowe u osoby dorosłej to 53–115 µmol/l (0,6– 1,3 mg/dl). 

 Zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy krwi świadczy o pogorszeniu czynności nerek. Może ono mieć charakter ostry i przejściowy – mówi się wówczas o ostrej niewydolności nerek, lub może być trwałe, zwykle postępujące, jak w przypadku przewlekłej niewydolności nerek. 

 Na podstawie stężenia kreatyniny oblicza się dokładniejszy wskaźnik sprawności nerek, tzw. GFR. 

 Małe stężenie kreatyniny w surowicy krwi występuje u osób z chorobami prowadzącymi do zaniku mięśni, niedożywionych, wyniszczonych, z ciężką chorobą wątroby, u osób z małą masą mięśni szkieletowych (np. po amputacjach kończyn) oraz u kobiet w ciąży. 

 Stwierdzone po raz pierwszy zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy krwi wymaga oceny przez lekarza (pilnej, jeśli występują objawy ostrej choroby, np. ból, gorączka, wymioty, biegunka, zaburzenia w oddawaniu moczu). 

 Ocena lekarza konieczna jest również w przypadku stwierdzenia zwiększenia stężenia kreatyniny u osoby z rozpoznaną już przewlekłą chorobą nerek.

USG układu moczowego 

 Badanie ultrasonograficzne (popularnie nazywane USG) jest jednym z badań obrazowych, czyli badań pozwalających uzyskać, oglądać i oceniać obrazy badanych narządów. 

 Polega na wysyłaniu w głąb ciała wiązki fal ultradźwiękowych, które odbijają się od tkanek i struktur ciała. 

 Odbite fale są wychwytywane i opracowywane tak, aby uzyskany wynik był obrazem tkanek i narządów widocznym na ekranie aparatu do USG.

Jak przebiega badanie USG układu moczowego? 

 Najczęściej jest to badanie nieinwazyjne, w którym narządy ocenia się, umieszczając głowicę na skórze tułowia, po uprzednim zwilżeniu jej żelem do badania. 

 Osoba badana zwykle leży w pozycji zgodnej z instrukcjami badającego lekarza (w trakcie typowego badania na ogół w kilku różnych pozycjach). 

 Badanie trwa od kilku do kilkunastu minut. 

 Wynik otrzymuje się w postaci opisu wyglądu, wielkości i struktury badanych narządów, niekiedy z dołączonymi wydrukami obrazów. 

Jak należy się przygotować do badania?

 W przypadku badania narządów jamy brzusznej zwykle zaleca się, aby w dniu poprzedzającym badanie spożywać pokarmy lekkostrawne oraz wstrzymać się od jedzenia na kilka godzin przed badaniem. 

 W przypadku oceny pęcherza moczowego zwykle na badanie należy zgłosić się z dobrze wypełnionym pęcherzem (wyraźnie odczuwalna potrzeba oddania moczu), co oznacza, że przed badaniem należy wypić odpowiednią ilość płynów. 

 Zalecone leki należy przyjąć o zwykłej porze, popijając je konieczną ilością płynu. 

Jakie są wskazania do wykonania badania? 

 USG jest powszechnie wykonywanym badaniem obrazowym. 

 Wskazaniem do jego wykonania może być nie tylko diagnostyka chorób układu moczowego, ale także inne choroby mogące powodować zmiany w obrębie jamy brzusznej. 

 Najczęstsze wskazania to: nieprawidłowe wyniki ogólnego badania moczu, bóle brzucha, nadbrzusza i okolicy lędźwiowej, krwiomocz, wyczuwalny guz w jamie brzusznej, podejrzenie kamicy moczowej, upośledzenie czynności nerek, nadciśnienie tętnicze, choroby gruczołu krokowego i torbiele nerki. 

Jakie są przeciwwskazania do badania? 

 Nie ma przeciwwskazań do badania USG przez skórę. 

 Badanie jest nieinwazyjne, bezpieczne i nie wiąże się z narażeniem na promieniowanie rentgenowskie. Wykonuje się je m.in. u kobiet w ciąży w celu oceny stanu dziecka. 

 Czasami przeciwwskazania występują w przypadku tych technik USG, w których głowicę badającą wprowadza się do wnętrza ciała, np. badanie przez pochwę lub przezodbytnicze. 

 W takich przypadkach o możliwości wykonania badania decyduje lekarz. Jak interpretuje się wynik badania? 

 Każdy narząd dostępny badaniu ultrasonograficznemu wykazuje cechy, które świadczą o obrazie prawidłowym lub nieprawidłowym. 

 W przypadku nerek można ocenić ich położenie, kształt, wielkość, grubość warstwy korowej i rdzenia oraz tzw. echogeniczność, która bywa pomocna w rozpoznawaniu chorób miąższu nerek. 

 Wielkość prawidłowych nerek to 9–13 cm (wymiar podłużny), a grubość kory 15–25 mm. USG nie dostarcza żadnych informacji o czynności nerek, tzn. nie pozwala stwierdzić, czy działają one prawidłowo lub czy występuje niewydolność nerek. 

 USG nerek pozwala wykryć tzw. zmiany ogniskowe, do których należą guzy i torbiele. 

 W przypadku kamicy moczowej można wykryć złogi większe niż kilka milimetrów w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. 

 USG wykonuje się również w przypadku zaburzeń ze strony dróg moczowych, gdyż pozwala wykazać cechy zastoju moczu (np. wodonercze, poszerzony moczowód) w przypadku przeszkody w jego odpływie oraz ocenić pęcherz moczowy i gruczoł krokowy 

 Badanie USG techniką dopplera pozwala ocenić przepływ krwi w tętnicach nerek i jest bardzo ważnym badaniem u osób chorych na nadciśnienie tętnicze, u których podejrzewa się zwężenie tętnicy nerkowej.

Urografia 

 Urografia to badanie z użyciem promieni rentgenowskich po dożylnym podaniu środka cieniującego, służące do obrazowania układu moczowego.

Jak przebiega urografia? 

 Przed badaniem w żyle umieszcza się wkłucie (tzw. wenflon), które służy do sprawnego podania kilkudziesięciu mililitrów środka cieniującego. 

 W trakcie wstrzykiwania środka kontrastowego lub tuż po jego wstrzyknięciu może wystąpić uczucie ciepła i metalicznego smaku w ustach, które szybko mija. 

 W trakcie badania wykonuje się kilka zdjęć rentgenowskich. Pierwsze to przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej wykonywane przed podaniem środka cieniującego, następne wykonuje się już po jego wstrzyknięciu, najczęściej po 5–7, 10 i 20 minutach. Niekiedy wykonuje się dodatkowe zdjęcia późne (np. po kilku godzinach). 

 Środek cieniujący zostaje „wychwycony” przez nerki i wydzielony do moczu. 

 Mocz zawierający środek cieniujący jest nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich, w związku z czym drogi moczowe (czyli układy kielichowo-miedniczkowe nerek, moczowody oraz pęcherz moczowy) wypełnione takim moczem są dobrze widoczne na zdjęciach. 

 Badanie może zostać wykonane ambulatoryjnie. Po badaniu można od razu wrócić do codziennych czynności; nie ma ograniczeń dotyczących jedzenia i picia.

Jak należy się przygotować do badania? 

 Zgromadzone w jelitach gazy utrudniają ocenę obrazów urograficznych, celem przygotowania jest więc zmniejszenie ich ilości oraz ogólnie zmniejszenie zawartości jelit. 

 Szczegółowy sposób przygotowania otrzymuje się w czasie ustalania terminu badania w postaci pisemnych instrukcji. 

 Ogólnie przygotowanie polega na spożywaniu w dniu poprzedzającym badanie pokarmów lekkostrawnych (bez produktów wzdymających) oraz na wstrzymaniu się od jedzenia na kilka godzin przed badaniem. 

 Czasami trzeba zastosować środek przeczyszczający. 

 Zalecone leki należy w dniu badania przyjąć o zwykłej porze, popijając konieczną ilością płynu. 

 Osobom chorym na cukrzycę leczonym metforminą zwykle zaleca się przerwanie przyjmowania leku na 2 dni przed badaniem, jednak w każdym przypadku należy to uzgodnić z lekarzem nadzorującym leczenie cukrzycy, a o fakcie przyjmowania metforminy poinformować lekarza kierującego na badanie z podaniem środka cieniującego. 

 Po badaniu oraz w dniu następnym należy wypić co najmniej 1500 ml płynów, co umożliwi usunięcie środka cieniującego z moczem. 

 Kobietom karmiącym piersią zaleca się przerwanie karmienia na 1–2 dni po badaniu. 

Jakie są wskazania do wykonania badania? 

 Głównym wskazaniem do urografii są zaburzenia w obrębie dróg odprowadzających mocz z nerek, czyli układów kielichowo-miedniczkowych, moczowodów oraz pęcherza . 

 Urografię wykonuje się w przypadku podejrzenia lub obecności: 

• złogów w drogach moczowych 

• zwężenia lub poszerzenia dróg moczowych 

• przeszkody w odpływie moczu 

• wad wrodzonych układu moczowego 

• uchyłków ściany pęcherza moczowego 

• urazu narządów układu moczowego. 

Jakie są przeciwwskazania do badania?

 Przeciwwskazania do urografii to: 

• uczulenie na środek kontrastujący 

• upośledzenie czynności nerek. 

 Urografię wykonuje się u osób z prawidłową czynnością nerek. W przypadku niewydolności nerek nie dochodzi do zakontrastowania układu moczowego, a czynność nerek może się nawet pogorszyć po podaniu środka cieniującego (tzw. nefropatia pokontrastowa). Dlatego zasadą jest oznaczanie stężenia kreatyniny we krwi, jeśli to tylko możliwe, przed wykonaniem urografii oraz innych badań obrazowych z podaniem środka cieniującego. 

 Zasadą jest niewykonywanie badań związanych z narażeniem na promienie rentgenowskie u kobiet w ciąży, dlatego o ciąży lub jej możliwości należy poinformować lekarza, który kieruje na urografię, a także personel medyczny wykonujący badanie. 

Jakie są możliwe powikłania? 

 Reakcja alergiczna na środek kontrastujący. Może mieć różne nasilenie. 

 Łagodna polega zwykle na krótkotrwałym świądzie skóry i przemijającej wysypce, poprzez obrzęk części ciała (np. wargi), do groźnych reakcji mogących zagrażać życiu (zaburzenia oddychania i krążenia). 

 Przed badaniem przeprowadzająca je osoba zawsze pyta, czy w przeszłości pacjent otrzymywał środek kontrastujący, a jeżeli tak, to czy wystąpiły jakiekolwiek niepokojące reakcje. Jeżeli w przeszłości wystąpiły takie reakcje, należy o tym poinformować lekarza kierującego na urografię i personel medyczny wykonujący badanie. 

 Ostre uszkodzenie nerek przez środek cieniujący, tzw. nefropatia kontrastowa. 

 Bardzo rzadko występuje w przypadku urografii. Może się zdarzyć u osoby obciążonej bardzo dużym ryzykiem, tj. z istniejącą wcześniej niewydolnością nerek (często z powodu cukrzycy). 

 Objawia się zwiększeniem stężenia kreatyniny w surowicy krwi po 2–3 dniach od podania środka cieniującego. Zwykle w przypadku dożylnego podania środka cieniującego uszkodzenie nerek ma charakter łagodny i przemijający. 

 Może być poważne w przypadku badań obrazowych, w których podaje się duże objętości środka cieniującego do tętnicy, np. w koronarografii i zabiegach na tętnicach wieńcowych. 

 Na podstawie serii wykonanych zdjęć (tzw. urogramy) można określić położenie nerek, ich kształt i zarysy oraz fakt wydzielania moczu kontrastującego. 

 Urografia nie dostarcza żadnych informacji na temat czynności nerek, tzn. nie pozwala stwierdzić, czy występuje niewydolność nerek. Jednak brak wydzielania środka cieniującego po jednej stronie wskazuje na upośledzenie czynności danej nerki. 

 Widoczne na zdjęciach zakontrastowanie dróg moczowych pozwala ocenić ich położenie, kształt, wielkość, przebieg, ewentualne zwężenia lub przeszkody w odpływie moczu, poszerzenia (np. wodonercze), występowanie nieprawidłowych tworów w ich świetle (np. kamień, guz) oraz urazu (np. wyciekanie moczu poza drogi moczowe). 

Cystografia i cystografia mikcyjna

 Cystografia to rentgenowskie badanie obrazowe służące do oceny pęcherza moczowego. 

 Pozwala ocenić wielkość i kształt pęcherza oraz wykryć nieprawidłowości, np. guzy wpuklające się do światła pęcherza albo uchyłki pęcherza. 

 Cystografia (cystoureterografia) mikcyjna to badanie, które służy do oceny sprawności mechanizmów zastawkowych w ujściach moczowodów do pęcherza moczowego. 

Jak przebiega badanie? 

 Przed badaniem pacjent powinien opróżnić pęcherz. 

 Pacjenta układa się na wznak na stole aparatu rentgenowskiego. 

 Osoba przeprowadzająca badanie w sposób sterylny wprowadza do pęcherza cewnik, a następnie powoli wstrzykuje przez niego środek cieniujący do czasu zgłoszenia przez pacjenta silnego uczucia parcia na pęcherz, co oznacza jego dobre wypełnienie. 

 Następnie wykonuje się zdjęcia RTG pęcherza, często w kilku pozycjach ciała i projekcjach. 

 Cewnik zostaje usunięty z pęcherza. Na tym kończy się badanie cystograficzne. 

 W przypadku cystografii mikcyjnej pacjent otrzymuje polecenie, aby opróżnił pęcherz, leżąc na stole do badania, i w trakcie mikcji wykonuje się dalsze zdjęcia RTG. 

 Badanie przeprowadza się ambulatoryjnie. Po badaniu można od razu wrócić do codziennych czynności, nie ma również ograniczeń dotyczących jedzenia i picia. 

 Wynik badania to kilka zdjęć RTG z dołączonym opisem. 

 Po badaniu przez kilka dni mogą występować następstwa podrażnienia cewki moczowej i pęcherza, takie jak częstsze oddawanie moczu, lekkie pieczenie w trakcie mikcji lub po niej oraz różowawe zabarwienie moczu. 

Jak należy się przygotować do badania? 

 Tuż przed badaniem należy opróżnić pęcherz. 

 Przyjmowane na stałe leki należy w dniu badania przyjąć o zwykłej porze, popijając konieczną ilością płynu. 

 Należy poinformować osoby przeprowadzające badanie o: 

• możliwości ciąży 

• objawach zakażenia układu moczowego, o których nie wie lekarz kierujący na cystografię 

• uczuleniu na środki cieniujące (tzw. kontrast) lub istnieniu takiej możliwości. 

Jakie są wskazania do wykonania badania? 

 Głównym wskazaniem do cystografii są nieprawidłowości w zakresie pęcherza lub ich podejrzenie (zobacz: Budowa układu moczowego), takie jak: 

• złogi, uchyłki lub guzy pęcherza 

• urazy pęcherza lub cewki moczowej 

• objawy przeszkody w odpływie moczu 

• nietrzymanie moczu 

• podejrzenie wad wrodzonych układu moczowego. 

 Cystografię mikcyjną wykonuje się w przypadku podejrzenia wstecznego odpływu moczu z pęcherza do jednego lub obu moczowodów, najczęściej u dzieci. 

Jakie są przeciwwskazania do badania? 

 Przeciwwskazaniem do cystografii jest: 

• uczulenie na środek cieniujący 

• ostre zakażenie układu moczowego 

• ciąża. 

 Zasadą jest niewykonywanie badań narażających na działanie promieni rentgenowskich u kobiet w ciąży. 

 Dlatego o ciąży lub jej możliwości należy poinformować lekarza, który kieruje na cystografię, a także personel medyczny wykonujący badanie.

 Jakie są możliwe powikłania? 

 Badanie jest bezpieczne. Zwykle jedyny problem to dyskomfort związany z cewnikowaniem i wypełnianiem pęcherza. 

 Możliwe powikłania to: 

• zakażenie układu moczowego 

• uraz cewki moczowej lub pęcherza. 

 Należy się zgłosić do lekarza, jeśli po badaniu wystąpi: 

• gorączka i objawy dyzuryczne, co wskazuje na zakażenie układu moczowego 

• poważne problemy z oddawaniem moczu lub niemożność oddania moczu pomimo parcia na pęcherza 

• utrzymujący się krwiomocz lub skrzepy w moczu w kilku kolejnych mikcjach. 

Jak interpretuje się wynik badania? 

 Na podstawie serii wykonanych zdjęć (tzw. cystogramy) można określić położenie, kształt, zarysy, wielkość pęcherza oraz obecność wewnątrz nieprawidłowości, takich jak złogi, guz, skrzepliny itp. 

 W przypadku cystografii mikcyjnej ocenia się, czy w trakcie opróżniania pęcherza nie dochodzi do odpływu moczu z pęcherza do jednego lub obu moczowodów (tzw. odpływ wsteczny, czyli w nieprawidłowym kierunku), o czym świadczy pojawienie się środka cieniującego w moczowodzie. 

 Ocenia się również, czy mocz gładko wypływa przez cewkę moczową oraz czy pęcherz opróżnia się całkowicie, o czym świadczy brak środka cieniującego na zdjęciu wykonanym po mikcji. 

Scyntygrafia nerek 

 Scyntygrafia to badanie obrazowe z użyciem substancji zawierającej izotop promieniotwórczy (znacznik radioaktywny). 

 Izotop emituje promieniowanie, które może być mierzone i w ten sposób wykorzystane do badania narządów ciała i ich czynności. Najczęściej używane do badań scyntygraficznych izotopy to technet 99 oraz jod 131. 

 Po dożylnym wstrzyknięciu niewielkiej ilości izotopu płynie on z krwią do nerek, co pozwala ocenić ich ukrwienie. 

 Następnie jest wychwytywany przez nerki, co umożliwia ocenę budowy i czynności nerek, a następnie wraz z moczem wydalonym przez nerki spływa do pęcherza, co dodatkowo zezwala ocenić, czy odpływ moczu z nerek jest prawidłowy. 

 Scyntygrafia statyczna to badanie, które służy do oceny położenia i wyglądu nerek. 

 Pozwala określić położenie, wielkość i kształt nerek. Na podstawie rozmieszczenia izotopu można wykryć różne zmiany w nerkach, takie jak blizny, torbiele, ropnie, guzy lub wady budowy. 

 Renografia izotopowa to badanie, które służy do oceny ukrwienia nerek, czynności nerek oraz wydalania (odpływu) moczu z nerek. 

 Rejestruje się radioaktywność nad każdą nerką osobno, co pozwala wykryć w każdej nerce osobno zaburzenia ukrwienia (napływu krwi do nerki) spowodowane chorobami tętnic nerkowych, zmierzyć ogólną czynność oraz wykryć zaburzenia w odpływie moczu (spowodowane przeszkodą w drogach moczowych). 

 Renoscyntygrafia (scyntygrafia dynamiczna) to badanie, które łączy obydwa badania omówione wyżej. 

 Pozwala ocenić wygląd i budowę nerek, ich ukrwienie, czynność oraz odpływ moczu. 

 Niekiedy dodatkowo w trakcie renoscyntygrafii podaje się jednorazowo leki, aby dokładniej ocenić zaburzenia ukrwienia (tzw. test z kaptoprylem) lub zaburzenia odpływu moczu (tzw. test z furosemidem). 

Jak przebiega scyntygrafia nerek? 

 Scyntygrafię nerek wykonuje się ambulatoryjnie, tzn. nie wymaga ona przyjęcia i pobytu w szpitalu. Potrzebna jest pisemna zgoda osoby badanej lub prawnego opiekuna. 

 Zwykle osoba badana leży, na brzuchu lub na plecach, jednak w niektórych sytuacjach badanie wykonuje się w pozycji siedzącej lub stojącej. 

 Przed badaniem zakłada się wkłucie dożylne, które służy do podania izotopu. 

 W trakcie wstrzykiwania lub tuż po wstrzyknięciu może wystąpić uczucie ciepła, które szybko mija. 

 W trakcie badania należy pozostawać w tej samej pozycji, dlatego ważne jest, by przed badaniem ułożyć się możliwie wygodnie. 

 Badanie renoscyntygraficzne rozpoczyna się po wstrzyknięciu izotopu. 

 Specjalna kamera (gammakamera) rejestruje radioaktywność nad nerkami w krótkich odstępach czasu (zwykle co kilka minut) przez 20–30 minut. 

 Radioaktywność może również być rejestrowana nad pęcherzem moczowym. Niekiedy wykonuje się dodatkowe pomiary po 1–2 godzinach. 

 Po badaniu można od razu wrócić do zwykłych codziennych czynności i nie ma ograniczeń dotyczących jedzenia i picia. Zaleca się natomiast więcej pić, aby szybciej wypłukać izotop z organizmu. 

 Wynik badania to kolorowe wydruki oraz wykresy z dołączonym opisem. 

Jak należy się przygotować do scyntygrafii nerek? 

 Na scyntygrafię można zgłosić się na czczo, chociaż może nie być to konieczne i należy stosować się do instrukcji otrzymanej z pracowni, w której badanie jest wykonywane. 

 Nie trzeba odstawiać przyjmowanych zwykle leków, jeżeli lekarz kierujący na badanie nie zalecił inaczej. 

 Typowo zaleca się na około 30 minut przed badaniem wypicie 750–1000 ml płynów, co pozwoli uzyskać duże wydalanie moczu w trakcie badania. Jakie są wskazania do wykonania scyntygrafii nerek? 

 Scyntygrafię nerek wykonuje się w ramach specjalistycznej diagnostyki osób z chorobami nerek. 

 Jest to badanie, które zleca lekarz (najczęściej nefrolog, ew. urolog) aby ocenić ewentualne poważne zaburzenia w obrębie układu moczowego, takie jak zwężenie tętnicy nerkowej, przeszkodę w odpływie moczu, wady wrodzone układu moczowego, czynność nerki przeszczepionej, uszkodzenie nerki (np. po urazie, po zapaleniu). 

Jakie są przeciwwskazania do scyntygrafii nerek? 

 Scyntygrafia nerek wymaga podania izotopu radioaktywnego, dlatego przeciwwskazaniem do badania jest ciąża. 

 Każda kobieta, u której jest planowana scyntygrafia powinna powiadomić lekarza, który kieruje na scyntygrafię oraz personel medyczny wykonujący badanie o ciąży lub jej możliwości. 

 W przypadku kobiet karmiących piersią konieczna jest przerwa w karmieniu do czasu wydalenia izotopu (zwykle 48 godz.). 

Jakie są możliwe powikłania scyntygrafii nerek? 

 Scyntygrafia nerek jest dobrze tolerowana. Bardzo rzadko występują reakcje alergiczne, które są zwykle łagodne. 

 Narażenie na promieniowanie radioaktywne w trakcie scyntygrafii nerek jest bardzo małe (mniej więcej takie jak w trakcie jednego zdjęcia RTG).

Jak interpretuje się wynik scyntygrafii nerek? 

 W przypadku scyntygrafii statycznej na podstawie pomiarów radioaktywności można określić położenie nerek, ich kształt i zarysy oraz obecność ubytków gromadzenia izotopu w miejscach ubytków lub braku prawidłowego miąższu nerek (torbiele, blizny, guzy). 

 W przypadku prawidłowego wyniku renoscyntygrafii nad obu nerkami rejestruje się jednoczesne szybkie narastanie radioaktywności (w fazie oceny ukrwienia nerek) oraz jednoczesne jej zanikanie (w fazie wydalania moczu z nerek). 

 Wykresy są bardzo podobne dla obu nerek. 

 Wolne i małe narastanie radioaktywności nad jedną nerką może świadczyć o problemach z jej ukrwieniem (np. zwężenie tętnicy nerkowej). 

 Jeżeli nad jedną nerką radioaktywność zmniejsza się wolniej, to może świadczyć o przeszkodzie w odpływie moczu z tej nerki. 

Pielografia 

 Pielografia to badanie z użyciem promieni rentgenowskich po podaniu środka cieniującego do układu kielichowo-miedniczkowego nerki, służące do obrazowania górnego odcinka dróg moczowych. Pielografię można określić jako: 

• tzw. wstępującą, jeżeli środek kontrastujący podaje się przez cewnik urologiczny wprowadzony do miedniczki nerkowej od dołu, przez cewkę moczową, pęcherz i moczowód; 

• tzw. zstępującą, jeżeli środek kontrastujący podaje się przez nefrostomię, czyli dren wprowadzony do nerki przez skórę w okolicy lędźwiowej.

Jak przebiega pielografia? 

 Przed pielografią zakłada się wejście dożylne, które służy do podawania płynów i leków w razie potrzeby. 

 Podczas pielografii wstępującej lekarz wprowadza najpierw tzw. cewnik moczowodowy. 

 W tym celu przeprowadza cystoskopię, czyli wziernikowanie pęcherza moczowego. 

 Jest to konieczne, aby uwidocznić ujście moczowodu do pęcherza. 

 Następnie wprowadza do moczowodu cienki cewnik, tak aby jego koniec znajdował się w miedniczce nerkowej. 

 Gdy cewnik jest we właściwym miejscu, lekarz wstrzykuje przez niego niewielką ilość. 

 Gdy cewnik jest we właściwym miejscu, lekarz wstrzykuje przez niego niewielką ilość środka kontrastującego (5–10 ml). 

 W trakcie badania realizuje się zdjęcia RTG. 

 Pielografię zstępującą wykonuje się u pacjenta, u którego wcześniej przeprowadzono nefrostomię, czyli wprowadzono dren przez skórę okolicy lędźwiowej bezpośrednio do miedniczki nerkowej. 

 Przez ten dren lekarz wstrzykuje niewielką ilość środka kontrastującego (5—10 ml). W trakcie badania wykonuje się zdjęcia RTG. 

 W trakcie badania lekarz obserwuje kontrastowanie układu moczowego na obrazie RTG i może wykonać zdjęcia RTG. 

 Pielografię zwykle wykonuje się u pacjentów leczonych w szpitalu z powodu poważnych problemów urologicznych. 

 Pielografię można również wykonać ambulatoryjnie. 

 Po badaniu można od razu wrócić do zwykłych codziennych czynności, nie ma też ograniczeń dotyczących jedzenia i picia. 

Jak należy się przygotować do pielografii?

 Gazy w jelitach mogą utrudniać ocenę obrazów rentgenowskich. 

 Przygotowanie do pielografii polega na spożywaniu pokarmów lekkostrawnych (bez produktów wzdymających) w dniu poprzedzającym badanie oraz wstrzymaniu się od jedzenia kilka godzin przed badaniem. 

 Niekiedy lekarz zaleca, aby przez badaniem pacjent przyjął lek przeczyszczający. 

 Przyjmowane na stałe leki należy w dniu badania przyjąć o zwykłej porze, popijając je konieczną ilością płynu. 

 Szczegółowy sposób przygotowania otrzymuje się w formie pisemnych instrukcji w czasie ustalania terminu badania. 

Jakie są wskazania do wykonania pielografii? 

 Pielografię wykonuje się w przypadku podejrzenia lub obecności: złogów (kamieni) w drogach moczowych, zwężenia lub poszerzenia dróg moczowych, przeszkody w odpływie moczu, urazu układu moczowego. 

 Pielografię wstępującą wykonuje się głównie wtedy, gdy zaburzenie dotyczy moczowodu i obecne są cechy jego niedrożności, spowodowanej przez złóg, skrzeplinę, guz lub uraz. Wykonuje się ją również, aby określić położenie końcówki cewnika moczowodowego. 

 Pielografię zstępującą najczęściej wykonuje się wtedy, gdy obecna jest przeszkoda w odpływie moczu z nerki i nie można uzyskać potrzebnych informacji, wykonując inne badania (np. urografia, TK lub pielografia wstępująca). 

Jakie są przeciwwskazania do pielografii? 

 Względnym przeciwwskazaniem do pielografii jest uczulenie na środek kontrastujący. 

 Zasadą jest niewykonywanie badań powodujących narażenie na promienie rentgenowskie u kobiet w ciąży. 

 Dlatego o ciąży lub jej możliwości należy poinformować lekarza, który kieruje na pielografię oraz personel medyczny wykonujący badanie.

Jakie są możliwe powikłania pielografii? 

 Możliwe powikłania pielografii związane są z zabiegiem urologicznym wprowadzenia cewnika do moczowodu lub drenu nefrostomijnego. 

 Może dojść do uszkodzenia dróg moczowych, krwawienia (krwiomocz po badaniu) lub zakażenia układu moczowego. 

Inne badania specjalistyczne - Biopsja nerki 

 Biopsja polega na pobraniu niewielkiego fragmentu miąższu nerkowego do badań mikroskopowych. 

 Miąższ nerki pobiera się specjalną igłą biopsyjną, wkłuwając ją przez skórę pod kontrolą USG. 

 Nakłucie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. 

 Po zabiegu pacjent pozostaje w pozycji leżącej, zwykle do rana dnia następnego, kiedy to wykonuje się kontrolne badanie morfologiczne krwi obwodowej i USG nerki.

 Wskazaniem do biopsji jest nieznana przyczyna dużego białkomoczu, krwiomoczu, ostrej niewydolności nerek, jak również tzw. choroby układowe (np. toczeń rumieniowaty, zapalenie naczyń).

 Biopsję nerki przeszczepionej nierzadko wykonuje się wielokrotnie, jeżeli podejrzewa się jej odrzucanie lub inną przyczynę pogorszenia czynności. 

 Przeciwwskazania do biopsji to brak jednej nerki, zaburzenia krzepnięcia krwi i ciężkie nadciśnienie tętnicze. 

 Po biopsji nerki często występuje przejściowy krwiomocz, natomiast poważne powikłania, wymagające leczenia chirurgicznego, są rzadkie (w ok. 0,1—0,2% przypadków). 

Urografia MR – rezonans magnetyczny dróg moczowych

 Urografia MR (ang. Magnetic Resonance Urography) to metoda obrazowania układu moczowego techniką rezonansu magnetycznego. 

 Zastosowanie urografii MR pozwala także na ocenę czynnościową nerek, czyli uzyskanie informacji o ich funkcjonowaniu. 

 Jest to metoda nowoczesna, bezpieczna i bardzo dokładna. 

 Tradycyjna urografia wykonywana z użyciem promieniowania rentgenowskiego i jodowych środków kontrastowych jest obecnie wykonywana zdecydowanie rzadziej ze względu na ograniczenia diagnostyczne oraz możliwość powikłań. 

 Dokładniejszą ocenę budowy układu moczowego, niż urografia klasyczna, zapewnia urografia z zastosowaniem tomografii komputerowej, ale badanie to także wymaga stosowania jodowych środków kontrastowych oraz promieniowania rentgenowskiego. 

 Dlatego też w diagnostyce układu moczowego, również u dzieci, coraz częściej wykorzystuje się metodę rezonansu magnetycznego 

 Urografia MR jest badaniem, które ocenia wszystkie elementy układu moczowego: położenie, wielkość i kształt nerek oraz drogi moczowe na całej długości – moczowody, pęcherz moczowy i cewkę moczową. 

 W celu uzyskania obrazów stosuje się dwie techniki: statyczną i wydzielniczą. 

 Urografia MR statyczna to technika nie wymagająca podawania środków kontrastowych. 

 Urografia statyczna ułatwia znalezienie zwężeń moczowodów, dlatego stosowana jest w chorobach przebiegających z poszerzeniem dróg moczowych. 

 Urografia MR wydzielnicza (dynamiczna) wykonywana jest po dożylnym podaniu kontrastu stosowanego w badaniach rezonansu magnetycznego – gadolinu. 

 Zastosowanie techniki wydzielniczej umożliwia obserwację funkcji układu moczowego oraz analizę budowy nerek, a także prawidłowych i poszerzonych dróg moczowych. 

 Badanie urografii MR jest najczęściej wykonywane kompleksowo, czyli z wykorzystaniem obu technik, co umożliwia pełną diagnostykę, a także ocenę funkcjonowania układu moczowego

Jakie są wskazania do urografii MR? 

 Wskazania do badani układu moczowego metodą rezonansu magnetycznego to: 

• podejrzenie guzów miąższu nerek lub miedniczek nerkowych 

• diagnostyka torbieli nerek 

• diagnostyka zmian w okolicach nerek, na przykład guzów lub ropni 

• podejrzenie lub obecność złogów w drogach moczowych (kamica nerkowa i moczowodowa) 

• diagnostyka przyczyn zwężenia lub poszerzenia dróg moczowych oraz przeszkód w odpływie moczu 

• ocena wad wrodzonych układu moczowego 

• ocena pęcherza moczowego w procesach nowotworowych 

• diagnostyka uchyłków ścian pęcherza moczowego 

• urazy układu moczowego 

• diagnostyka przyczyn nadciśnienia tętniczego 

• kontrola po przeczepieniu nerki 

Jak przygotować się do badania rezonansu magnetycznego dróg moczowych?

 Urografia MR nie wymaga specjalnego przygotowania ze strony pacjenta. 

 Konieczne jest natomiast wykonanie badania poziomu kreatyniny – wynik nie może być straszy niż 14 dni. 

 Należy także przynieść dokumentację medyczną (zdjęcia, CD, opisy, karty informacyjne). 

Rezonans magnetyczny dróg moczowych - istotne informacje i przeciwwskazania

 Badanie układu moczowego metodą rezonansu magnetycznego jest bezpieczne dla pacjentów i nieinwazyjne. 

 Ryzyko wiąże się z obecnością w ciele pacjenta elementów metalowych, które mogą zostać przesunięte pod wypływem pola magnetycznego lub może dojść do wzrostu temperatury wokół nich. 

 Jest to szczególnie niebezpieczne, gdy takie ciało obce znajduje się w oku. 

 Badanie nie może być wykonywane u osób z wszczepionym rozrusznikiem – stymulatorem serca, implantami słuchowymi, neurostymulatorami oraz korzystających z pomp insulinowych. 

 Nowoczesne endoprotezy, implanty stomatologiczne, stałe aparaty dentystyczne zwykle nie są przeciwwskazaniem do tego badania. 

 Czasami może dojść do poparzenia skóry z powodu tatuaży, gdy wykonane są barwnikami z drobinami metalu. 

Czy warto wykonać urografię MR?

 Diagnostyka obrazowa chorób układu moczowego rozpoczyna się zwykle od badania USG. 

 Badanie ultrasonograficzne to metoda bezpieczna, tania – powinna być stosowana, jako technika przesiewowa. 

 Wybór sposobu wykonania dalszych badań zależy od rodzaju zaburzeń, ale powinno się także brać pod uwagę bezpieczeństwo osoby badanej. 

 Urografia MR może być zastosowana w wielu takich przypadkach, gdzie nie powinno się stosować innych technik obrazowania, na przykład urografii klasycznej lub tomografii komputerowej. 

 Przykładem są badania urograficzne u dzieci oraz kobiet w ciąży. 

 Badania naukowe wykazują, że urografia MR ma większą wartość diagnostyczną od innych technik obrazowania w rozpoznaniu przyczyn zwężeń dróg moczowych, krwiomoczu oraz wad wrodzonych układu wydalniczego. 

 Dokładność obrazowania tkanek miękkich sprawia, że urografia MR umożliwia diagnostykę zmian nowotworowych nerek i pęcherza moczowego (tzw. wirtualna cystoskopia) nawet na wczesnym etapie. 

 Badanie dostarcza także informacji na temat czynności nerek. Jeżeli jednak funkcje nerki są nieprawidłowe, możliwe jest wykonanie badania techniką statyczną (urografia MR statyczna). 

 Warto także zauważyć, że środki kontrastowe stosowane w badaniach rezonansu magnetycznego są bezpieczniejsze niż jodowe środki kontrastowe stosowane w urografii klasycznej i urografii metodą tomografii komputerowej. 

Podsumowanie 

 Podczas przygotowania pacjenta do badań diagnostycznych układu moczowego profesjonalne działania pielęgniarki są szczególnie ważne. 

 Niektóre badania mogą być krępujące dla chorego. 

 Pielęgniarka powinna zadbać o stworzenie jak najbardziej komfortowych warunków dla chorego. 

 Należy zapewnić pacjentowi pomoc podczas wykonywania czynności, które sprawiają mu trudność, lub wykonać je za niego.

...................................................................................................................................................................

WADY UKŁADU MOCZOWEGO 

 Budowa układu moczowego 

Układ moczowy składa się z nerek, moczowodów, pęcherza moczowego oraz cewki moczowej. 

Dwie nerki, mające kształt fasoli i wielkość około 10—12 cm, znajdują się z tyłu tułowia, po obu stronach kręgosłupa, poniżej dolnej krawędzi żeber. 

Moczowody są wąskimi rurkami o umięśnionej ścianie, którymi mocz spływa z miedniczek nerkowych do znajdującego się w dole brzucha pęcherza moczowego, będącego zbiornikiem na mocz. Wypełnienie pęcherza powoduje potrzebę oddania moczu. 

 Aby mogło dojść do mikcji (oddania moczu), pęcherz moczowy kurczy się i mocz odpływa na zewnątrz przez cewkę moczową (ryc. 1.). 

 Nerki 

Nerki są parzystym narządem położonym na tylnej ścianie jamy brzusznej poza jamą otrzewnej (zaotrzewnowo), po obu stronach kręgosłupa lędźwiowego. 

 Każda z nerek zbudowana jest z części wewnętrznej, zwanej rdzeniem, oraz części zewnętrznej, zwanej korą. 

Rdzeń nerki składa się ze stożkowanych struktur zwanych piramidami. 

Szczyt każdej piramidy tworzy brodawkę nerkową składającą się z ujść cewek zbiorczych. 

 Piramidy oddzielone są słupami nerkowymi określanymi jako kolumny Bertina.

Każda nerka zbudowana jest z około miliona mikroskopijnych jednostek, które nazywamy nefronami.

Każdy nefron składa się kłębuszka nerkowego oraz dołączonego do niego kanalika nerkowego (nazywanego również cewką nerkową). 

Głównym elementem kłębuszka nerkowego są włosowate naczynia krwionośne, których ściany są tak zbudowane, aby służyły jako filtr dla przepływającej przez kłębuszek krwi. 

 Przefiltrowane (inaczej: przesączone) składniki krwi (głównie woda i różne związki chemiczne) płyną kanalikiem nerkowym, gdzie ulegają dalszym przemianom, których efektem końcowym jest mocz spływający do miedniczek nerkowych.

Cewki nerkowe 

Cewki nerkowe składają się z komórek bardzo zróżnicowanych pod względem strukturalnym i czynnościowym.

Drogi moczowe 

Mocz z cewek zbiorczych wlewa się do światła miedniczek nerkowych, skąd, za pośrednictwem moczowodów, dostaje się do pęcherza moczowego. 

Miedniczka wyściełana jest błoną śluzową, która - otaczając brodawki nerkowe - tworzy kielichy. 

 Przy ujściu moczowodu do pęcherza znajduje się fałd błony śluzowej działający jak zastawka uniemożliwiająca cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodu. 

Ostatni odcinek dróg moczowych tworzy cewka moczowa oddzielona od pęcherza stale napiętym zwieraczem. Przesączanie kłębuszkowe 

Nerki są niezwykle bogato ukrwione. W każdej minucie przepływa przez nie około 0,8—1,2 litra krwi (tj. 20% krwi pompowanej przez serce), chociaż same stanowią nie więcej niż 0,5% masy ciała dorosłego człowieka.

Około 10% objętości przepływającej przez nerki krwi ulega przesączeniu przez kłębuszki nerkowe, co oznacza, że tzw. przesączanie kłębuszkowe (GFR) wynosi prawidłowo 80—120 mililitrów na minutę. Jest to bardzo ważny wskaźnik, świadczący o prawidłowej czynności nerek lub stopniu ich niewydolności. 

Wielkość przesączania kłębuszkowego można w przybliżeniu oszacować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy krwi, stosując odpowiednie wzory. Najprostszy z nich ma postać: 

GFR (ml/min) = 100/stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl). Jednym z najczęściej stosowanych przez lekarzy wzorów jest równanie Cockcrofta i Gaulta: 

GFR (ml/min) = (140 – wiek[lata]) x masa ciała[kg] / 72 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl). Dla kobiety uzyskany wynik należy jeszcze pomnożyć przez 0,85.

W ciągu doby powstaje około 150 litrów przesączu kłębuszkowego, który ulega dużym przemianom w kanalikach nerkowych. 

 Znajdują się w nich odpowiednie czujniki wrażliwe na stężenie różnych substancji, które regulują skomplikowanymi procesami prowadzącymi do powstania ostatecznego moczu. 

Z jednej strony polegają one na wchłanianiu wody i substancji, które uległy przesączeniu a są organizmowi potrzebne, takich jak białka, aminokwasy, glukoza i wiele elektrolitów, a z drugiej strony na wydzielaniu przez komórki kanalików innych substancji, które powinny być usunięte, jak np. kwasy.

 W ciągu doby powstaje około 1,5 litra moczu (co stanowi 1% przesączu kłębuszkowego). 

Zadania nerek 

Głównym zadaniem nerek jest usuwanie z ustroju nadmiaru wody oraz zbędnych produktów przemiany materii, jak również substancji dostarczonych z pokarmem, które nie są potrzebne, a niekiedy nawet szkodliwe. Jest to tzw. czynność oczyszczająca nerek. 

 Ściśle z nią związana jest czynność utrzymywania prawidłowej ilości wody w organizmie oraz stężeń elektrolitów (jak sód, potas, wapń, magnez, fosfor i wiele innych), kwasów i zasad, czyli utrzymywanie homeostazy wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. 

 Dla właściwej czynności nerek w tym zakresie konieczne jest prawidłowe działanie nie tylko kłębuszków i kanalików nerkowych, ale również innych czynników, takich jak hormony (np. wazopresyna, aldosteron) oraz szereg substancji krążących we krwi, a wytwarzanych przez inne narządy. 

Nerki nie tylko wytwarzają mocz, ale również substancje, które regulują działanie wielu innych narządów. Jest to tzw. czynność wydzielnicza nerek. 

 Dwie najważniejsze substancje wydzielane przez nerki to erytropoetyna, hormon pobudzający szpik kostny do wytwarzania erytrocytów, oraz aktywna witamina D, odpowiedzialna za prawidłową gospodarkę wapniem i fosforem oraz prawidłowy stan kości. 

Nerki wytwarzają jeszcze wiele innych substancji regulujących ważne procesy w organizmie. Szereg z nich bierze udział w regulacji ciśnienia krwi, dlatego tak często w chorobach nerek występuje nadciśnienie tętnicze. 

Nerki, utrzymując homeostazę ustrojową, mają kluczowe znaczenie dla prawidłowego działania praktycznie wszystkich innych narządów. 

Nieprawidłowa czynność nerek prowadzi do zaburzenia funkcjonowania tych narządów, a w efekcie do wielu różnorodnych objawów i powikłań spotykanych w niewydolności nerek. 

O istotnym znaczeniu nerek dla organizmu świadczy duża rezerwa czynnościowa (zapas czynności). Aby wystąpiły poważne zaburzenia wynikające z upośledzonej czynności nerek, zniszczeniu musi ulec aż 75% prawidłowego ich miąższu. 

 Oznacza to, że jedna prawidłowo pracująca nerka jest zupełnie wystarczająca dla zachowania zdrowia. 

Problemy z układem moczowym 

Siedemnaście procent wad wrodzonych z którymi rodzą się dzieci dotyka układu moczowego. 

 Dzieci rodzą się z podwójną miedniczką nerkową, wodonerczem i niedorozwiniętymi zastawkami. 

 Bez szybkiej interwencji chirurgicznej ich życie byłoby bardzo krótkie. 

Wykrywalność wad układu moczowego wzrosła znacznie od czasu rozpowszechnienia diagnostyki ultrasonograficznej, tak w diagnostyce ginekologicznej, jak i neonatologiczno-pediatrycznej. Jednocześnie okazuje się, że mniej niż połowa tych deformacji wymagać będzie leczenia chirurgicznego. 

 Rzeczą nefrologów i urologów jest wyłuskanie tylko tych rzeczywiście potrzebujących leczenia zabiegowego lub nefrologicznego. 

Podstawą różnicowania są parametry wydolności nerek, stwierdzenie, czy choroba jest obustronna oraz częstotliwość i charakter zakażeń. 

 Cechy niewydolności nerek, burzliwe zakażenia niszczące miąższ nerki oraz zmiany obustronne świadczą, że stawką jest życie pacjenta. 

Fizjologia dróg moczowych 

Rolą dróg moczowych jest z jednej strony sprawny, jednokierunkowy transport moczu z nerek do pęcherza i magazynowanie pod odpowiednio niskim ciśnieniem, a z drugiej strony okresowe całkowite wydalanie na zewnątrz bez zalegania. 

 Te mechanizmy się są jeszcze dojrzałe u noworodków i niemowląt. 

Ich górne drogi moczowe są bardzo podatne, co skutkuje szybkim poszerzaniem układu kielichowo-miedniczkowego nerki oraz moczowodów, wskutek niewielkiego nawet wzrostu ciśnienia w pęcherzu.

Z kolei pęcherz moczowy gromadzi mocz pod większym ciśnieniem, niż w wieku późniejszym, mięsień pęcherza ma skłonność do nadpobudliwości i generowania wyższych ciśnień, a brak prawidłowej koordynacji prowadzi do typowego dla noworodka i małego niemowlęcia opróżniania pęcherza małymi porcjami. 

Taka fizjologia dróg moczowych sprzyja nieprawidłowym obrazom USG w pierwszym roku życia, które z kolei mają tendencję do ustępowania w miarę dojrzewania czynnościowego. 

Wady wrodzone

Wady liczby i położenia – najczęstszą deformacją w tej grupie jest zdwojenie układu zbiorczego nerki, zwane mylnie nerką podwójną, choć tak naprawdę jest to jeden narząd, a zdwojenie dotyczy tylko miedniczki nerkowej i moczowodu. 

 Częściej występuje u kobiet, często obustronnie i zwykle jest tylko niegroźnym wariantem anatomicznym. 

Na bazie duplikacji powstaje cała grupa schorzeń, w niektórych przypadkach w trudnych do rozpoznania i leczenia konfiguracjach, szczególnie gdy dotyczą obu nerek. 

Typowe są wodonercze, nieprawidłowy rozwój lub marskość górnego układu nerki podwójnej powiązane z jego ektopicznym ujściem lub torbielą ujścia pęcherzowego moczowodu, odpływ pęcherzowo - moczowodowy do układu dolnego, czasem wodonercze układu dolnego. 

Inne wady dotyczące liczby nerek to jednostronne jej niewykształcenie, bądź niedorozwój oraz bardzo rzadka nerka nadliczbowa – rzeczywiście dodatkowy narząd. 

 Czasami nerki łączą się ze sobą tworząc nerkę podkowiastą (najczęściej zrośnięte są bieguny dolne), plackowatą lub esowatą – związaną z przemieszczeniem jednego z narządów na stronę przeciwną.

Położenie nerki w miejscu nietypowym nazywamy ektopią. Taka nerka leży najczęściej niżej niż zwykle, często na talerzu kości biodrowej. 

Wodonercze – mianem tym określamy poszerzenie układu zbiorczego nerki spowodowane przeszkodą (albo jej podejrzeniem) w odpływie moczu, domyślnie w miejscu połączenia miedniczkowo - moczowodowego. 

 Poszerzenia te mają bardzo często charakter niewinny i nie są związane z utrudnieniem odpływu. 

Być może są pozostałością przejściowej przeszkody, która istniała w życiu płodowym albo są wynikiem specyficznej fizjologii dróg moczowych w tym okresie. 

 Zasadniczym badaniem diagnostycznym jest tutaj USG, a obawę budzi wymiar przednio - tylny miedniczki większy niż 15 mm. 

Badaniem kwalifikującym do leczenia operacyjnego jest renoscyntygrafia. 

 Wodonercze i moczowód olbrzymi – jest to sytuacja, gdy poszerzeniu ulega nie tylko miedniczka nerkowa ale i moczowód, co sugeruje istnienie przeszkody w odpływie moczu na poziomie połączenia moczowodowo - pęcherzowego lub niżej, jeśli zmiany są obustronne. 

 Pomimo spektakularnego nieraz wyglądu w ultrasonografii i urografii zmiany te mają wybitną skłonność do samoistnego ustępowania na przestrzeni zwykle kilku lat. 

 Nie dają wtedy objawów lub dają bardzo skąpe (np. jedno zakażenie w pierwszym roku życia), a kontrolne badania scyntygraficzne nie wykazują pełnego bloku w odpływie moczu i postępującego uszkadzania miąższu nerki. 

 Nadzór urologiczny powinien być wzmożony w przypadku zmian obustronnych, gdzie powinno się wykluczyć istnienie anatomicznej przeszkody w cewce moczowej. 

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe - to cofanie się moczu z pęcherza moczowego do nerek, któremu w normalnych warunkach zapobiega specyficzna budowa połączenia moczowodowo - pęcherzowego. 

 Może ono wynikać z nieprawidłowej anatomii tego miejsca, jak to się dzieje w przypadku odpływu pęcherzowo - moczowodowego do układu dolnego w zdwojeniu, bądź też być wtórne przeszkody w cewce, zaburzeń czynnościowych, czy po prostu do infekcji. 

 Uważa się, że odpływy pęcherzowo - moczowodowe niewielkiego stopnia u dzieci starszych niż 5 lat nie są szczególnie szkodliwe. 

Samo ciśnienie cofającego się moczu jest groźne dla nerki płodu, noworodka i niemowlęcia. 

 W późniejszym wieku promuje on niejako wstępowanie zakażenia do nerek i jedynie sprzyja niszczeniu ich miąższu. 

 Odpływy pęcherzowo - moczowodowe należy w pierwszym rzędzie traktować jako objaw, a nie istotę schorzenia. 

 Zastawka cewki tylnej – to jedna z najpoważniejszych chorób urologicznych u chłopców mogąca bardzo często prowadzić do niewydolności nerek. 

 Obecność fałdów śluzówki w obrębie tylnej cewki moczowej już w okresie życia płodowego blokuje odpływ moczu z pęcherza uniemożliwiając lub upośledzając prawidłowy rozwój miąższu nerek. 

 Dzieci rodzą się z obustronnymi odpływami lub moczowodami olbrzymimi, znacznie uszkodzonym miąższem nerek i pogrubiałą ścianą pęcherza moczowego. 

 W badaniach biochemicznych stwierdza się cechy niewydolności nerek. 

Znacznego stopnia uszkodzenie miąższu nerkowego wymaga odbarczenia przetokami moczowodowo - skórnymi, co pozwala nerkom dokończyć proces dojrzewania. 

 Jeśli nerki są w dobrym stanie albo uszkodzona jest tylko jedna, można pokusić się tylko o resekowanie zastawki i ścisły nadzór w kolejnych miesiącach. 

Wynicowanie pęcherza moczowego oraz kloaki – rzadką, ale niezwykle trudną w leczeniu i determinującą jakość całego życia wadą jest wynicowanie pęcherza moczowego. 

U chorych tych spojenie łonowe jest rozszczepione, a pęcherzowi brakuje całej przedniej ściany, rozszczepiona grzbietowo jest również cewka moczowa. 

 Leczenie chirurgiczne polegające na rekonstrukcji pęcherza wdrażane jest w miarę możliwości w 3 pierwszych dniach życia dziecka. 

 Najczęściej na przestrzeni lat konieczne są kolejne zabiegi pozwalające na prawidłowe trzymanie moczu oraz poprawiające kosmetykę narządów płciowych. 

Wady pokrewne to wierzchniactwo oraz najcięższe ze wszystkich: wynicowanie kloaki. 

Pęcherz neurogenny – istnieje całkiem pokaźna grupa chorych cierpiąca z powodu zaburzeń magazynowania i wydalania moczu wtórnych do uszkodzenia układu nerwowego. 

 Są to dzieci z wrodzoną przepukliną oponowo - rdzeniową, porażeniem mózgowym, wodogłowiem i innymi wadami. 

Wszystkie one prowadzą zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, zwieraczy cewki moczowej oraz ich wzajemnej koordynacji. 

W najgroźniejszym wariancie mięsień wypieracz generuje wysokie ciśnienia w pęcherzu, a zwieracze cewki kurczą się, nie pozwalając na wydalenie moczu. 

 Prowadzi to do rozwoju albo odpływów pęcherzowo - moczowodowych albo wodonercza i moczowodów olbrzymich. 

Zaburzenia te szczególnie duże spustoszenia czynią w układzie moczowym w pierwszym roku życia dziecka. Dlatego wszystkie noworodki i niemowlęta z uszkodzeniami układu nerwowego powinny być również nadzorowane urologicznie. 

Spodziectwo - jest częstą wadą rozwojową występującą u około 1 na 250 chłopców. 

Polega na rozszczepieniu napletka, niedorozwoju cewki moczowej, która uchodzi na trzonie prącia lub wręcz w obrębie worka mosznowego, a czasem również przygięciu prącia. 

Leczenie chirurgiczne jest kłopotliwe i czasem wieloetapowe. 

Uraz psychiczny związany z prowadzeniem tych dzieci jest bardzo duży, nieraz ogromny. 

 Stosunkowo najlepiej znoszą je najmłodsze dzieci, dlatego bezwzględnie leczenie należy zaczynać pod koniec pierwszego roku życia i przeprowadzać u chirurgów zajmujących się tym problemem na co dzień. 

Wnętrostwo - jest częstą wadą rozwojową, której leczenie stanowi domenę urologii dziecięcej. 

 Polega na zatrzymaniu zstępowania jądra na fizjologicznej drodze między przestrzenią zaotrzewnową a moszną. 

Wymaga leczenia operacyjnego natychmiast, jeśli jądro nie zstąpi do moszny do ukończenia przez dziecko 1 roku życia. 

Specyficzny problem stanowi tak zwane jądro niebadalne, które wymaga nieco odmiennego leczenia. 

 Od tych zdecydowanie chirurgicznych stanów należy odróżnić jądro wędrujące, które jest stanem fizjologicznym przed ukończeniem 10 roku życia. 

 Przyczyny okresowego wędrowania jądra to wybitnie wyrażony w tym wieku odruch z mięśnia dźwigacza jądra, jego stosunkowo mały rozmiar oraz duża u dziecka średnica kanału pachwinowego.

Stulejka – jest to niemożność odprowadzenia napletka do rowka zażołędnego. 

Stan ten jest fizjologiczny u małych dzieci – napletek jest kruchy i łatwo pęka przy próbach forsownego odciągania. 

 Pacjenci z tym rozpoznaniem stanowią najliczniejszą grupę w gabinecie urologa dziecięcego. 

Większość z nich nie ma stulejki lecz jedynie przyklejony napletek. 

 Jedno i drugie jest pochodną stanu hormonalnego ustroju w tym wieku, który można określić mianem hormonalnej ciszy. 

 Błędem sztuki jest podejmowanie jakichkolwiek chirurgicznych prób odklejania i odprowadzania napletka przed 6 rokiem życia.. 

Interwencje takie mogą prowadzić do powstania prawdziwej blizny napletka wymagającej w późniejszym czasie zabiegu oraz przysparzają dziecku niepotrzebnych cierpień. 

 Stan zapalny – ropienie zgromadzonej pod przyklejonym napletkiem mastki - jest również rzeczą naturalną i najczęściej wycisza się samoistnie w ciągu trzech dni po zastosowaniu przymoczek z rivanolu. 

 Chirurgiczne odklejenie i „wyczyszczenie” w takiej sytuacji przedłuża gojenie. 

W czasach powszechnego dostępu do informacji dobrze jest jeśli rodzice zapoznają się z informacjami dotyczącymi choroby ich dziecka. 

Rozsądny i rzeczowy dialog stawia ich w pozycji partnera w leczeniu i pozwala w nim współuczestniczyć. 

 Świadomi rodzice lepiej współdziałają z lekarzami w procesie leczenia, a korzystają na tym mali pacjenci. 

 Spodziectwo 

Spodziectwo (hypospadiasis) jest jedną z najczęściej występujących wad rozwojowych układu moczowo-płciowego u chłopców. 

Charakteryzuje się tym, że ujście zewnętrzne cewki moczowej znajduje się w nieprawidłowym położeniu na brzusznej powierzchni prącia. 

Od urodzenia bywa zwężone. Znacznego stopnia zwężenie może być przyczyną poważnych zmian w obrębie górnych dróg moczowych (odpływy pęcherzowo-moczowodowe, wodonercze). 

 U większości pacjentów napletek jest przerośnięty na stronie grzbietowej. Żołądź lub całe prącie jest haczykowato zagięte ku dołowi, z powodu bliznowatej tkanki znajdującej się pomiędzy ciałami jamistymi. 

 W cięższych postaciach prącie może być niedorozwinięte, a moszna dwudzielna. Ujście zewnętrzne cewki znajduje się wówczas na kroczu w fałdach rozszczepionej moszny. 

Czasami obserwuje się obecność przetrwałych struktur przewodu okołośródnerczowego (Müllera) w postaci uchyłków łagiewki sterczowej, szczątkowej pochwy i macicy oraz niezstąpione jądra. 

Dlatego cięższe postacie spodziectwa wymagają szczególnie dokładnej diagnostyki genetycznej, hormonalnej i anatomicznej. 

Przyczyna powstania spodziectwa nie jest ostatecznie poznana. 

 Należy ją rozpatrywać jako efekt wrodzonej endokrynopatii spowodowanej nieprawidłowym wydzielaniem lub biosyntezą hormonów biorących udział w rozwoju narządów płciowych. 

Jak często występuje spodziectwo? 

Częstość występowania spodziectwa jest oceniana różnie. Występowanie wady ocenia się na 1:250 do 1:300 żywo urodzonych noworodków płci męskiej. 

 Istnieją znaczne różnice występowania w zależności od położenia geograficznego. 

W Danii wynosi 0,4%, podczas gdy w USA w Atlancie aż 2,9%. 

Wada ta dotyczy częściej ludzi rasy białej niż czarnej i często dzieci pochodzenia żydowskiego.

Sposób dziedziczenia wady nie jest nadal wyjaśniony, ale rodzinne występowanie stwierdza się w 20% przypadków. 

Jak się objawia spodziectwo? 

We wczesnym okresie życia płodowego (do 6. tyg. ciąży) narządy płciowe są jednakowe u obu płci.

Kiedy do niezróżnicowanej gonady dostaną się pierwotne komórki płciowe męskie – gonocyty – część rdzenna przekształca się w jądro. 

 Pierwotne sznury płciowe się rozrastają, przekształcają w kanaliki kręte, kanaliki proste i sieć jądra, aby ostatecznie utworzyć kanaliki nasienne jądra. 

Około 7. tygodnia pojawiają się komórki Sertolego – wytwarzające (müllerian inhibitory substance – MIS) hormon, który hamuje rozwój żeńskich narządów płciowych oraz komórki Leydiga produkujące testosteron, którego obecność warunkuje rozwój wewnętrznych i zewnętrznych męskich narządów płciowych, na które składają się guzek płciowy, parzyste fałdy i wyniosłości płciowe oraz znajdująca się pomiędzy nimi płytka cewkowa. 

Do prawidłowego rozwoju zewnętrznych narządów płciowych męskich potrzebne jest odpowiednie stężenie testosteronu, który pod wpływem 5α reduktazy ulega konwersji do dwuhydrotestosteronu.

 DHT wspólnie z miejscowym androgennym receptorem są odpowiedzialni za prawidłowy rozwój tych narządów. 

Wzgórek płciowy powiększa się, pociąga fałdy płciowe, które w końcu 12. tygodnia zrastają się ponad płytką cewkową, tworzą szew prącia i moszny u chłopców. 

 Ujście cewki moczowej przesuwa się ku przodowi do poziomu późniejszego rowka zażołędnego.

W tym czasie wyniosłości płciowe łączą się ze sobą, tworząc mosznę. 

Nieprawidłowe zamknięcie płytki cewkowej, która rozwija się z miedniczej części endodermalnej zatoki moczowo-płciowej, jest przyczyną, że ujście zewnętrzne cewki moczowej będzie się znajdowało w obrębie prąciowej bądź kroczowo-mosznowej pozycji. 

 Obwodowa część cewki moczowej powstaje z rekanalizowanego litego sznura ektodermalnego w obrębie żołędzi, która łączy się z cewką prąciową około 12. tygodnia życia płodowego. 

Miejsce połączenia się dwóch odcinków cewki – żołędziowej – pochodzenia ektodermalnego i prąciowej – pochodzenia endodermalnego jest miejscem, w którym powstają najczęściej obserwowane postacie spodziectwa żołędziowego. 

Podział spodziectwa 

Podział spodziectwa oparty jest na umiejscowieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej. 

 Bardzo dokładny i szczegółowy podział podał Barcat, który uwzględnił trzy grupy położenia – przednie, środkowe i tylne, a w każdej z tych grup kilka pozycji. 

W dodatku podział ten dotyczy pacjentów, u których prącie nie jest przygięte lub położenie określa się w czasie zabiegów korekcyjnych. 

Dla celów praktycznych posługujemy się najczęściej podziałem, który wyróżnia postać żołędziową, prąciową, prąciowo-mosznową i mosznową. 

Najliczniejsze są postacie żołędziowe (62%), następne prąciowe (29%) i najmniej liczne kroczowe (0,9%). 

 Szczególną postacią jest tzw. spodziectwo bez spodziectwa, w którym ujście cewki moczowej znajduje się na szczycie żołędzi, natomiast prącie jest brzusznie przygięte przez bliznowatą tkankę znajdującą się pomiędzy ciałami jamistymi prącia. 

Spodziectwo żołędziowe – ujście zewnętrzne cewki moczowej znajduje się na żołędzi pomiędzy rowkiem a szczytem. 

Prącie jest zwykle dobrze rozwinięte. 

Żołądź bywa przygięta, a na jej brzusznej powierzchni obecny jest rowek cewkowy wysłany nabłonkiem śluzowym. 

Napletek jest przerośnięty na grzbietowej powierzchni. 

W tych postaciach często obserwuje się zwężenie ujścia zewnętrznego cewki, które powinno być rozpoznane i leczone już w okresie noworodkowym. 

 Niekiedy wymaga chirurgicznej interwencji (meatotomia). 

Pomimo niewielkiego stopnia wady, chłopcy powinni być leczeni w specjalistycznych ośrodkach, ponieważ wymagają leczenia operacyjnego. 

Spodziectwo kroczowe jest najcięższą, rzadko występującą postacią spodziectwa. 

 Ujście zewnętrzne cewki moczowej znajduje się w fałdach rozszczepionej moszny. 

 W zaawansowanych przypadkach budowa krocza może budzić wątpliwości co do płci dziecka. 

W cięższych przypadkach prącie jest niedorozwinięte, a moszna dwudzielna. 

Czasami obserwuje się obecność przetrwałych struktur przewodu okołośródnerczowego Müllera – pod postacią uchyłków łagiewki sterczowej, szczątkowej pochwy i macicy, a także niezstąpione jądra po jednej lub obu stronach. 

Postacie te wymagają dokładnej diagnostyki genetycznej hormonalnej i anatomicznej. 

 Jakie są sposoby leczenia spodziectwa? 

Wszystkie postacie spodziectwa wymagają leczenia chirurgicznego. 

 Opisano bardzo dużo metod operacji plastycznych spodziectwa, które są dopracowywane w szczegółach w ośrodkach chirurgii dziecięcej zajmujących się leczeniem tej wady. 

 Większość przypadków może i powinna być leczona metodami jednoetapowymi. Tylko nieliczne bardzo skomplikowane wymagają leczenia wieloetapowego. 

Nadal trwa dyskusja dotycząca optymalnego wieku, w jakim należy chirurgicznie leczyć spodziectwo. 

 Ogólnie panuje tendencja przesuwania granicy wieku poniżej 2. roku życia. 

Są również ośrodki propagujące leczenie w okresie niemowlęcym. 

Również dyskutowana jest celowość przedoperacyjnego leczenia hormonalnego, podawania testosteronu lub hCG (gonadotropiny łożyskowej) lub miejscowego stosowania maści dehydrotestosteronowych. 

Wodonercze 

Wodonercze, czyli zastój moczu w nerce powstaje wtedy, gdy prawidłowo produkowany mocz nie może zostać w pełni wydalony i jest przechowywany w nerce, przez co ulega ona niebezpiecznemu poszerzeniu. 

Leczenie wodonercza uzależnione jest od zdiagnozowania jego przyczyny. 

 Definicja wodonercza 

Wodonercze to powikłanie dolegliwości chorobowych, które zaatakowały drogi moczowe, a konkretnie pęcherz moczowy, cewkę moczową lub moczowody. 

Choroba objawia się zastojem moczu w nerce i pojawiają się, gdy prawidłowo produkowany mocz przechowywany jest w nerce i nie może zostać całkowicie wydalony. 

W konsekwencji nerka ulega jednostronnemu lub obustronnemu i niebezpiecznemu poszerzeniu.

 Wodonercze - przyczyny 

Zaburzenia w odpływie moczu z nerki mogą być spowodowane przez różne czynniki i różne elementy układu: nerki, moczowody, pęcherz i cewkę moczową. 

Najczęstszym utrudnieniem w oddawaniu moczu jest uwięźnięcie kamienia moczowego w moczowodzie, ale może też nią być proces zapalny, rozrost nowotworu lub wrodzone zwężenie lub zagięcie moczowodu. 

 Oprócz powiększenia kielicha nerki, wodonercze może powodować zniszczenie filtracyjnego miąższu nerki, a przez to nawet niewydolność. 

Przyczyny wodonercza możemy podzielić na wrodzone oraz nabyte. Poniżej przedstawiono ten podział. 

PRZYCZYNY WRODZONE 

1.zwężenie fragmentu moczowodu zlokalizowanego bliżej nerki, 

2.przeszkoda podmiedniczkowa, czyli zwężenie w złączu miedniczkowo-moczowodowym, 

3.zwężenie szyi pęcherze moczowego, 

4.refluks pęcherzowo-moczowodowy (wsteczny odpływ moczu z pęcherza do moczowodu).

PRZYCZYNY NABYTE 

ciąża, 

obecność w miedniczce nerkowej, pęcherzu moczowym lub moczowodzie - kamieni, 

wypadanie narządu rodnego, 

tętniak aorty, 

tętniak tętnic biodrowych, 

zmiany nowotworowe zlokalizowane w przestrzeni zaotrzewnowej, 

nowotwór/łagodny rozrost gruczołu krokowego u mężczyzn, 

rak szyjki macicy, 

obecność skrzepów krwi zamykających moczowód, 

zapalenie pęcherza moczowego, cewki moczowej lub gruczołu krokowego, 

dolegliwości przewodu pokarmowego, 

dolegliwości neurogenne dróg moczowych w postaci niepełnego opróżniania pęcherza moczowego lub zatrzymania moczu. 

Wodonercza a ciąża 

U kobiet w ciąży wodonercze występuje na skutek ucisku moczowodu przez powiększającą się macicę. 

 Warto jednak wykonać odpowiednie badania specjalistyczne, które wyeliminują inne możliwe powody tej dolegliwości (np. zakażenie układu moczowego bardzo często występujące w ciąży). 

Objawy wodonercza 

Wodonercze najczęściej nie daje żadnych objawów i rozwija się przez długi czas. 

Do jego wykrycia dochodzi wtedy przypadkowo. Jednak objawy zależą od tego gdzie zlokalizowana jest przeszkoda utrudniająca odpływanie moczu, czy pojawiła się ona nagle, czy może stopniowo. 

 Symptomy mogą występować o różnym nasileniu. 

 U dorosłych wodonercze objawia się bólem w okolicy lędźwiowej, promieniującym wzdłuż moczowodu, któremu może towarzyszyć brak apetytu, wzdęcia i biegunka. 

 Innym obecnym symptomem choroby jest nieregularne oddawanie moczu: od bardzo częstego do rzadkiego lub nawet bezmoczu. 

 Mogą również pojawić się objawy kolki nerkowej - jeśli niedrożność spowodowały kamienie w moczowodzie. 

Kolka nerkowa to ból o wysokim nasileniu, zlokalizowany w okolicy lędźwiowej. 

Bardzo trudno jest znaleźć ukojenie w bólu, ponadto pojawiają się wzdęcia. 

Natomiast objawy obustronnego wodonercza pojawiają się znacznie szybciej. Na początku występują kłopoty w zagęszczeniu moczu, które cechuje częste oraz nocne oddawanie moczu. 

Jeżeli doszło do całkowitego, obustronnego zablokowania dróg moczowych - pojawią się bezmocz lub skąpomocz. 

 U osób cierpiących na wodonercze może pojawić się również problem z nadciśnieniem. 

 Wodonercze - Rozpoznanie i leczenie 

Diagnozę ustala się na podstawie badania ultrasonograficznego lub tomograficznego. 

 Niekiedy lekarze zlecają wykonanie renoscyntygrafii (badanie nerek z wykorzystaniem izotopu) oraz cystografii (badanie pęcherza moczowego oraz cewki moczowej). 

Leczenie wodonercza zależy od przyczyny, która spowodowała chorobę. 

Jeżeli wodonercze wynika z zaburzeń anatomicznych, konieczne jest leczenie chirurgiczne. Podczas operacji lekarz wycina zwężony fragment i wykonuje plastykę poszerzonej miedniczki nerkowej oraz zespolenie dróg moczowych. 

 U niektórych pacjentów jedynym wyjściem pozostaje całkowite usunięcie nerki. 

W przypadku nabytych przyczyn wodonercza wyróżniamy najczęściej obecność w drogach moczowych: kamieni, nowotworu dróg moczowych oraz zwężenia dróg moczowych po jakimś stanie zapalnym. 

 Wówczas rodzaj leczenia wybiera się biorąc pod uwagę przyczynę. Zatem, jeżeli to kamienie spowodowały wodonercze - należy ja usunąć. 

W tym celu wykonuje się zabieg metodą nazywaną litotrypsją. Za pomocą fal uderzeniowych generowanych pozaustrojowe lekarz kruszy kamienie nerkowe i moczowodowe. 

Bardziej inwazyjnym zabiegiem jest tradycyjna operacja czy metoda endoskopowa. Uwaga! Szybko postępujące wodonercze wymaga natychmiastowego leczenia. 

 Wodonercze - powikłania Wśród najważniejszych powikłań wodonercza wyróżniamy:

 odmiedniczkowe zapalenie nerek, 

zakażenie układu moczowego, 

nieprawidłowe zakwaszenie moczu w konsekwencji powodujące kamicę nerkową. 

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy 

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM) polega na cofaniu się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i układu kielichowo-miedniczkowego nerki. 

Może mu towarzyszyć odpływ wewnątrznerkowy (z kielichów miedniczki nerkowej do cewek zbiorczych), który jest bezpośrednio odpowiedzialny za bliznowacenie nerki, zwłaszcza przy współistnieniu zakażenia moczu. 

Prawidłowo nie dochodzi do cofania się moczu z pęcherza do moczowodu dzięki istnieniu tzw. zastawki pęcherzowomoczowodowej. 

Działanie tej zastawki wynika z odpowiedniej budowie ujścia moczowodu do pęcherza. 

 Odpływ pęcherzowo-moczowodowy może być pierwotny (wada wrodzona), spowodowany niedojrzałością lub wadą mechanizmu zastawki pęcherzowo-moczowodowej, lub wtórny, spowodowany wysokim ciśnieniem w pęcherzu lub zniszczeniem zastawki pęcherzowo-moczowodowej. 

Liczne dane wskazują, że wrodzony odpływ pęcherzowo-moczowodowy, przynajmniej w części przypadków, może mieć charakter dziedziczny, gdyż obserwuje się jego rodzinne występowanie (prawdopodobnie autosomalny dominujący sposób dziedziczenia). 

Na podstawie wyniku cystoureterografii mikcyjnej zaawansowanie choroby dzieli się na 5 stopni:

 Odpływ pęcherzowo-moczowodowy I stopnia – odpływ tylko do moczowodu 

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy II stopnia – odpływ do układu kielichowo-miedniczkowego nerki, który jest prawidłowy 

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy III, IV i V stopnia – odpływ do moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki, moczowód i miedniczka są poszerzone, a kielichy zniekształcone; im wyższy stopień, tym nieprawidłowości są większe 

 Jak często występuje odpływ pęcherzowo-moczowodowy u dzieci? 

Częstość wrodzonego OPM wynosi 2—5 na 1000 żywo urodzonych dzieci. 

Wada ta występuje około 2—4 razy częściej u dziewczynek. 

 Od okresu noworodkowego do okresu przedpokwitaniowego obserwuje się naturalny, samoistny proces zmniejszania się i zanikania wstecznego odpływu moczu z pęcherza do moczowodów. 

Jak się objawia choroba? 

Najczęściej pierwszym objawem odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci jest zakażenie układu moczowego, zwykle nawracające. 

 Może być przyczyną moczenia się.

Charakterystycznym objawem odpływu dużego stopnia jest u dzieci objaw tzw. „sikania po sikaniu” lub „moczenia po sikaniu”, gdy po opróżnieniu pęcherza (pierwsze „sikanie”) szybko się on wypełnia moczem spływającym z szerokich moczowodów oraz miedniczek i znów pojawia się potrzeba oddania moczu (drugie „sikanie”). 

Jeżeli odpływ pęcherzowo moczowodowy nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznany, to może być przyczyną trwałego uszkodzenia nerek z ich niewydolnością (tzw. nefropatia odpływowa, inaczej nefropatia refluksowa). 

Jak lekarz stawia diagnozę? 

Podejrzenie OPM ustala się na podstawie występujących objawów (zakażenie układu moczowego) oraz badań obrazowych układu moczowego (USG, urografia), ale badaniem pozwalającym postawić rozpoznanie oraz ustalić stopień ciężkości odpływu jest cystouretrografia mikcyjna. 

W niektórych przypadkach (zwłaszcza u starszych dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym) wykonuje się badanie urodynamiczne (czyli uroflowmetrię), które przede wszystkim ocenia czynność pęcherza moczowego w fazie napełniania oraz opróżniania. 

Jakie są sposoby leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego? 

Celem leczenia jest zwalczanie i zapobieganie zakażeniom układu moczowego oraz korekcja wady będącej przyczyną odpływu. 

Leczenie i zapobieganie zakażeniom jest najważniejsze, gdyż odpływ zakażonego moczu ma wielokrotnie większe działanie uszkadzające nerki, niż odpływ moczu jałowego. 

 Istniejące zakażenie należy traktować jak powikłane oraz leczyć w oparciu o wynik posiewu moczu.

Następnie stosuje się długotrwale małe dawki leków przeciwbakteryjnych (np. nitrofurantoina, furazydyna, kotrymoksazol, chinolon [tylko u osób dorosłych]). 

Takie postępowanie jest wystarczające w przypadku odpływów niższego stopnia, które w większości przypadków ustępują samoistnie wskutek „dojrzewania” mechanizmu zastawkowego. 

Około 90% odpływów stopnia I i II samoistnie ustępuje do 5. r.ż 

W trakcie leczenia należy okresowo wykonywać badania moczu oraz oceniać czynność nerek.

Należy pilnować, aby dziecko często, regularnie opróżniało pęcherz, a w przypadku odpływów dużego stopnia zachęcać do oddania moczu w krótkim czasie po poprzedzającym „sikaniu” (aby opróżnić pęcherz z moczu, który spłynął z poszerzonych moczowodów). 

W zaplanowanych przez urologa odstępach czasu wykonuje się kolejne badania obrazowe (cystouretrografia mikcyjna, cystografia izotopowa). 

U niektórych osób z odpływem III lub IV stopnia mogą istnieć wskazania do leczenia chirurgicznego.

Za taką koniecznością przemawia obecność blizn w nerkach (wykazanych w trakcie scyntygrafii nerek), nawroty zakażenia układu moczowego, nasilenie odpływu pomimo stosowania leczenia zachowawczego lub nieskuteczność takiego leczenia w okresie 3—5 lat oraz utrzymywanie się odpływu u dziecka wchodzącego w okres przedpokwitaniowy (ok. 11. roku życia). 

 Leczenie chirurgiczne polega na przeszczepieniu ujścia moczowodu z wytworzeniem nowej, sprawnej zastawki lub wstrzyknięciu odpowiedniej substancji (np. teflon) w okolicę ujścia moczowodu metodą endoskopową. 

W przypadku istniejącego już uszkodzenia nerek należy stosować zasady postępowania w przewlekłej chorobie nerek, jak również zawsze skutecznie leczyć nadciśnienie tętnicze. 

 Czy możliwe jest całkowite wyleczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego? 

Około 90% odpływów stopnia I i II samoistnie ustępuje do 5. r.ż. 

Dotyczy to również większości odpływów III stopnia. 

Skuteczność leczenia operacyjnego sięga 90%, a endoskopowego ostrzykiwania ujść ok. 80%. 

 Leczenie endoskopowe można powtarzać do uzyskania dobrego efektu. 

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia? 

Należy zgłaszać się na wyznaczone przez urologa wizyty kontrolne. 

 Zalecane okresowo badanie ultrasonograficzne, niekiedy również cystouretrografia mikcyjna i scyntygrafia nerek mają wykazać brak nawrotu odpływu. 

W przypadku dzieci z OPM IV i V stopnia niezbędne jest okresowe mierzenie ciśnienia, a w przypadku odpływów obustronnych - kontrola moczu pod kątem obecności śladowych nawet ilości białka i sprawdzanie stężenia kreatyniny we krwi oraz wyliczenie filtracji kłębuszkowej (eGFR). 

Co robić, aby uniknąć zachorowania? 

Nie ma możliwości zapobiegania wrodzonym odpływom pęcherzowo-moczowodowym. 

Ze względu na obserwowane występowanie rodzinne należy czynnie poszukiwać odpływu u dzieci obciążonych takim wywiadem (obecność odpływu u rodzeństwa lub innych członków rodziny). 

Aby uniknąć wtórnego (nabytego) odpływu, należy skutecznie leczyć przyczyny prowadzące do wysokiego ciśnienia w pęcherzu moczowym (przeszkody w odpływie moczu z pęcherza). 

Cystografia i cystografia mikcyjna 

Cystografia to rentgenowskie badanie obrazowe służące do oceny pęcherza moczowego. 

 Pozwala ocenić wielkość i kształt pęcherza oraz wykryć nieprawidłowości, np. guzy wpuklające się do światła pęcherza albo uchyłki pęcherza. 

Cystografia (cystoureterografia) mikcyjna to badanie, które służy do oceny sprawności mechanizmów zastawkowych w ujściach moczowodów do pęcherza moczowego. 

Jak przebiega badanie? 

Przed badaniem pacjent powinien opróżnić pęcherz. 

Pacjenta układa się na wznak na stole aparatu rentgenowskiego. 

Osoba przeprowadzająca badanie w sposób sterylny wprowadza do pęcherza cewnik, a następnie powoli wstrzykuje przez niego środek cieniujący do czasu zgłoszenia przez pacjenta silnego uczucia parcia na pęcherz, co oznacza jego dobre wypełnienie. 

 Następnie wykonuje się zdjęcia RTG pęcherza, często w kilku pozycjach ciała i projekcjach 

Cewnik zostaje usunięty z pęcherza. Na tym kończy się badanie cystograficzne. 

W przypadku cystografii mikcyjnej pacjent otrzymuje polecenie, aby opróżnił pęcherz, leżąc na stole do badania, i w trakcie mikcji wykonuje się dalsze zdjęcia RTG.

Badanie przeprowadza się ambulatoryjnie. 

Po badaniu można od razu wrócić do codziennych czynności, nie ma również ograniczeń dotyczących jedzenia i picia. 

Wynik badania to kilka zdjęć RTG z dołączonym opisem. 

Po badaniu przez kilka dni mogą występować następstwa podrażnienia cewki moczowej i pęcherza, takie jak częstsze oddawanie moczu, lekkie pieczenie w trakcie mikcji lub po niej oraz różowawe zabarwienie moczu. 

Jak należy się przygotować do badania? 

Tuż przed badaniem należy opróżnić pęcherz. 

Przyjmowane na stałe leki należy w dniu badania przyjąć o zwykłej porze, popijając konieczną ilością płynu. 

Należy poinformować osoby przeprowadzające badanie o: 

możliwości ciąży 

objawach zakażenia układu moczowego, o których nie wie lekarz kierujący na cystografię 

uczuleniu na środki cieniujące (tzw. kontrast) lub istnieniu takiej możliwości. 

Jakie są wskazania do wykonania badania?

Głównym wskazaniem do cystografii są nieprawidłowości w zakresie pęcherza lub ich podejrzenie:

•złogi, uchyłki lub guzy pęcherza 

•urazy pęcherza lub cewki moczowej 

•objawy przeszkody w odpływie moczu 

•nietrzymanie moczu 

•podejrzenie wad wrodzonych układu moczowego. 

Cystografię mikcyjną wykonuje się w przypadku podejrzenia wstecznego odpływu moczu z pęcherza do jednego lub obu moczowodów, najczęściej u dzieci. 

Jakie są przeciwwskazania do badania? 

Przeciwwskazaniem do cystografii jest: 

•uczulenie na środek cieniujący 

•ostre zakażenie układu moczowego 

•ciąża. 

Zasadą jest niewykonywanie badań narażających na działanie promieni rentgenowskich u kobiet w ciąży. 

Dlatego o ciąży lub jej możliwości należy poinformować lekarza, który kieruje na cystografię, a także personel medyczny wykonujący badanie. 

Jakie są możliwe powikłania? 

Badanie jest bezpieczne. Zwykle jedyny problem to dyskomfort związany z cewnikowaniem i wypełnianiem pęcherza. 

Możliwe powikłania to: 

•zakażenie układu moczowego 

•uraz cewki moczowej lub pęcherza. 

Należy się zgłosić do lekarza, jeśli po badaniu wystąpi: 

•gorączka i objawy dyzuryczne, co wskazuje na zakażenie układu moczowego 

•poważne problemy z oddawaniem moczu lub niemożność oddania moczu pomimo parcia na pęcherza 

•utrzymujący się krwiomocz lub skrzepy w moczu w kilku kolejnych mikcjach. 

Jak interpretuje się wynik badania? 

Na podstawie serii wykonanych zdjęć (tzw. cystogramy) można określić położenie, kształt, zarysy, wielkość pęcherza oraz obecność wewnątrz nieprawidłowości, takich jak złogi, guz, skrzepliny itp. 

W przypadku cystografii mikcyjnej ocenia się, czy w trakcie opróżniania pęcherza nie dochodzi do odpływu moczu z pęcherza do jednego lub obu moczowodów (tzw. odpływ wsteczny, czyli w nieprawidłowym kierunku), o czym świadczy pojawienie się środka cieniującego w moczowodzie.

 Ocenia się również, czy mocz gładko wypływa przez cewkę moczową oraz czy pęcherz opróżnia się całkowicie, o czym świadczy brak środka cieniującego na zdjęciu wykonanym po mikcji. 

 Co zrobić w przypadku wyniku nieprawidłowego? 

Każdy wynik cystografii powinien zostać oceniony przez lekarza, najlepiej zlecającego badanie, gdyż interpretacja opisu badania musi uwzględniać inne informacje uzyskane podczas wywiadu, badania fizykalnego i innych badań. 

Scyntygrafia nerek 

Scyntygrafia to badanie obrazowe z użyciem substancji zawierającej izotop promieniotwórczy (znacznik radioaktywny). 

Izotop emituje promieniowanie, które może być mierzone i w ten sposób wykorzystane do badania narządów ciała i ich czynności. Najczęściej używane do badań scyntygraficznych izotopy to technet 99 oraz jod 131. 

Po dożylnym wstrzyknięciu niewielkiej ilości izotopu płynie on z krwią do nerek, co pozwala ocenić ich ukrwienie. Następnie jest wychwytywany przez nerki, co umożliwia ocenę budowy i czynności nerek, a następnie wraz z moczem wydalonym przez nerki spływa do pęcherza, co dodatkowo zezwala ocenić, czy odpływ moczu z nerek jest prawidłowy. 

Scyntygrafia statyczna to badanie, które służy do oceny położenia i wyglądu nerek. Pozwala określić położenie, wielkość i kształt nerek. Na podstawie rozmieszczenia izotopu można wykryć różne zmiany w nerkach, takie jak blizny, torbiele, ropnie, guzy lub wady budowy. 

Renografia izotopowa to badanie, które służy do oceny ukrwienia nerek, czynności nerek oraz wydalania (odpływu) moczu z nerek. Rejestruje się radioaktywność nad każdą nerką osobno, co pozwala wykryć w każdej nerce osobno zaburzenia ukrwienia (napływu krwi do nerki) spowodowane chorobami tętnic nerkowych, zmierzyć ogólną czynność oraz wykryć zaburzenia w odpływie moczu (spowodowane przeszkodą w drogach moczowych). 

Renoscyntygrafia (scyntygrafia dynamiczna) to badanie, które łączy obydwa badania omówione wyżej. Pozwala ocenić wygląd i budowę nerek, ich ukrwienie, czynność oraz odpływ moczu. Niekiedy dodatkowo w trakcie renoscyntygrafii podaje się jednorazowo leki, aby dokładniej ocenić zaburzenia ukrwienia (tzw. test z kaptoprylem) lub zaburzenia odpływu moczu (tzw. test z furosemidem). 

 Jak przebiega scyntygrafia nerek? 

Scyntygrafię nerek wykonuje się ambulatoryjnie, tzn. nie wymaga ona przyjęcia i pobytu w szpitalu. Potrzebna jest pisemna zgoda osoby badanej lub prawnego opiekuna. 

Nie jest konieczne całkowite rozebranie się, należy natomiast zdjąć biżuterię i przedmioty metalowe, które mogą zaburzać badanie. 

 Należy postępować zgodnie z poleceniami personelu pracowni. Zwykle osoba badana leży, na brzuchu lub na plecach, jednak w niektórych sytuacjach badanie wykonuje się w pozycji siedzącej lub stojącej. 

Przed badaniem zakłada się wkłucie dożylne, które służy do podania izotopu. 

 W trakcie wstrzykiwania lub tuż po wstrzyknięciu może wystąpić uczucie ciepła, które szybko mija.

W trakcie badania należy pozostawać w tej samej pozycji, dlatego ważne jest, by przed badaniem ułożyć się możliwie wygodnie. 

 Badanie renoscyntygraficzne rozpoczyna się po wstrzyknięciu izotopu. 

Specjalna kamera (gammakamera) rejestruje radioaktywność nad nerkami w krótkich odstępach czasu (zwykle co kilka minut) przez 20–30 minut. 

 Radioaktywność może również być rejestrowana nad pęcherzem moczowym. Niekiedy wykonuje się dodatkowe pomiary po 1–2 godzinach. 

Po badaniu można od razu wrócić do zwykłych codziennych czynności i nie ma ograniczeń dotyczących jedzenia i picia. 

Zaleca się natomiast więcej pić, aby szybciej wypłukać izotop z organizmu. 

Wynik badania to kolorowe wydruki oraz wykresy z dołączonym opisem. 

Jak należy się przygotować do scyntygrafii nerek? 

Na scyntygrafię można zgłosić się na czczo, chociaż może nie być to konieczne i należy stosować się do instrukcji otrzymanej z pracowni, w której badanie jest wykonywane. 

Nie trzeba odstawiać przyjmowanych zwykle leków, jeżeli lekarz kierujący na badanie nie zalecił inaczej. 

Typowo zaleca się na około 30 minut przed badaniem wypicie 750–1000 ml płynów, co pozwoli uzyskać duże wydalanie moczu w trakcie badania.

  Jakie są wskazania do wykonania scyntygrafii nerek? 

Scyntygrafię nerek wykonuje się w ramach specjalistycznej diagnostyki osób z chorobami nerek. 

Jest to badanie, które zleca lekarz (najczęściej nefrolog, ew. urolog) aby ocenić ewentualne poważne zaburzenia w obrębie układu moczowego, takie jak : 

zwężenie tętnicy nerkowej, 

przeszkodę w odpływie moczu, 

wady wrodzone układu moczowego, 

czynność nerki przeszczepionej, 

uszkodzenie nerki (np. po urazie, po zapaleniu). 

Jakie są przeciwwskazania do scyntygrafii nerek? 

Scyntygrafia nerek wymaga podania izotopu radioaktywnego, dlatego przeciwwskazaniem do badania jest ciąża. 

 Każda kobieta, u której jest planowana scyntygrafia powinna powiadomić lekarza, który kieruje na scyntygrafię oraz personel medyczny wykonujący badanie o ciąży lub jej możliwości. 

W przypadku kobiet karmiących piersią konieczna jest przerwa w karmieniu do czasu wydalenia izotopu (zwykle 48 godz.). 

Jakie są możliwe powikłania scyntygrafii nerek? 

Scyntygrafia nerek jest dobrze tolerowana. Bardzo rzadko występują reakcje alergiczne, które są zwykle łagodne. 

Narażenie na promieniowanie radioaktywne w trakcie scyntygrafii nerek jest bardzo małe (mniej więcej takie jak w trakcie jednego zdjęcia RTG). Jak interpretuje się wynik scyntygrafii nerek? 

W przypadku scyntygrafii statycznej na podstawie pomiarów radioaktywności można określić położenie nerek, ich kształt i zarysy oraz obecność ubytków gromadzenia izotopu w miejscach ubytków lub braku prawidłowego miąższu nerek (torbiele, blizny, guzy). 

W przypadku prawidłowego wyniku renoscyntygrafii nad obu nerkami rejestruje się jednoczesne szybkie narastanie radioaktywności (w fazie oceny ukrwienia nerek) oraz jednoczesne jej zanikanie (w fazie wydalania moczu z nerek). 

Wykresy są bardzo podobne dla obu nerek. 

 Wolne i małe narastanie radioaktywności nad jedną nerką może świadczyć o problemach z jej ukrwieniem (np. zwężenie tętnicy nerkowej). 

 Jeżeli nad jedną nerką radioaktywność zmniejsza się wolniej, to może świadczyć o przeszkodzie w odpływie moczu z tej nerki. 

 Co zrobić w razie nieprawidłowego wyniku scyntygrafii nerek? 

Każdy wynik scyntygrafii nerek powinien zostać oceniony przez lekarza, najlepiej zlecającego badanie, gdyż interpretacja opisu badania musi uwzględniać inne informacje, które lekarz uzyskał podczas wywiadu, badania fizykalnego oraz z wyników innych badań.

...................................................................................................................................................................

Ostra niewydolność nerek AKI 

Ostra niewydolność nerek to nagłe upośledzenie czynności nerek ze zwiększeniem stężenia kreatyniny we krwi, któremu często towarzyszy zmniejszenie objętości wydalanego moczu poniżej 500 ml na dobę.  Można wyróżnić trzy grupy przyczyn ostrej niewydolności nerek: 

 zmniejszenie przepływu krwi przez nerki 

 uszkodzenie miąższu nerek 

 utrudnienie odpływu moczu z nerek. 

 Przyczyny z grupy 1. i 2. prowadzą do tzw. ostrego uszkodzenia nerek (ang. acute kidney injury).

 Zmniejszenie przepływu krwi przez nerki jest najczęstszym powodem ostrej niewydolności nerek. 

 Przyczyną może być zmniejszenie objętości krwi w wyniku jej utraty (krwotok) lub odwodnienia (biegunki, wymioty, oparzenia). 

 Inne przyczyny to spadek ciśnienia krwi z powodu ciężkiej niewydolności serca (funkcja serca jako pompy jest niewystarczająca) lub wstrząsu (ilość krwi jest zbyt mała w stosunku do szerokości łożyska naczyniowego). 

 Jeżeli zmniejszenie przepływu krwi przez nerki jest nieznaczne lub nie trwa zbyt długo, to nie dochodzi do istotnego uszkodzenia nerek a ich czynność poprawia się, gdy tylko przepływ krwi wraca do normy. 

 Jeżeli zmniejszenie przepływu krwi przez nerki jest znaczne lub trwa długo może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerek. 

 W wyniku uszkodzenia miąższu nerek dochodzi do utraty prawidłowej czynności dużej liczby nefronów. 

 Uszkodzenie może dotyczyć głównie kłębuszków albo cewek nerkowych. 

 Najczęstszą przyczyną uszkodzenia nerek jest przedłużające się niedokrwienie nerek w wyniku zmniejszenia przepływu krwi. 

 Najczęściej uszkodzenie dotyczy cewek nerkowych, gdyż są one najbardziej wrażliwe na niedobór tlenu. 

 Druga pod względem częstości przyczyna to czynniki toksyczne, które również uszkadzają cewki nerkowe. 

 Najczęstsze z nich to leki (niektóre antybiotyki, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, leki przeciwnowotworowe, zioła nieznanego pochodzenia i wiele innych), glikol etylenowy (zwykle w płynach do spryskiwaczy lub chłodnic samochodowych) oraz alkohol metylowy (spożywany jako alkohol nieznanego pochodzenia). 

 Ważną przyczyną jest również uszkodzenie mięśni, z których uwalniają się duże ilości mioglobiny, zatykającej światło cewek nerkowych, co prowadzi do niewydolności nerek. 

 Uszkodzenie mięśni (tzw. rabdomioliza) może być następstwem niepożądanego działania leków lub niedokrwienia mięśni.

Inne przyczyny ostrej niewydolności nerek 

 Inna grupa przyczyn ostrej niewydolności nerek w wyniku ich uszkodzenia to choroby przebiegające z zapaleniem nerek, najczęściej ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, w większości przypadków wywołane przez leki (antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, preparaty ziołowe nieznanego pochodzenia i wiele innych). Inne przyczyny to kłębuszkowe zapalenia nerek, uogólnione zapalenia drobnych naczyń oraz mikroangiopatia zakrzepowa (zespół hemolitycznomocznicowy lub zakrzepowa plamica małopłytkowa). 

 Przyczyną ostrej niewydolności nerek może być niedrożność dróg odprowadzających mocz, np. w wyniku ich zablokowania przez kamień moczowy lub skrzep krwi albo w następstwie ucisku lub nacieku na drogi moczowe (nowotwory macicy, gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego). 

Jak często występuje?

 Ostra niewydolność nerek występuje u ok. 200 osób na 1 milion w ciągu roku. 

 Częstość występowania ostrej niewydolności nerek znacznie się zwiększa w następstwie katastrof: 

 trzęsienia ziemi, 

 działań wojennych, 

 masowych wypadków komunikacyjnych i ataków terrorystycznych. 

 Występuje u około 5% chorych na oddziałach internistycznych, 15% pacjentów po dużych zabiegach operacyjnych i 30% chorych na oddziałach intensywnej opieki medycznej. 

Jak się objawia ostra niewydolność nerek?

 Najbardziej charakterystycznym objawem ostrej niewydolności nerek jest zmniejszenie objętości oddawanego moczu (dobową objętość moczu <500 ml nazywamy skąpomoczem), a nawet zupełny brak moczu (dobową objętość moczu <100 ml nazywamy bezmoczem). 

 Nie zawsze jednak w przebiegu ostrej niewydolności nerek dochodzi do zmniejszenia objętości moczu – może ona być normalna lub nawet zwiększona. 

 Pozostałe objawy ostrej niewydolności nerek zależą od przyczyny niewydolności nerek. Najczęściej są to objawy stanu chorobowego, który doprowadził do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki. 

Należą do nich: 

 wymioty 

 biegunka 

 odwodnienie 

 niewydolność serca 

 wstrząs 

 krwotoki 

 oparzenia 

 ciężkie zakażenia. 

 Jeżeli przyczyną jest toksyczne uszkodzenie nerek przez glikol etylenowy lub alkohol metylowy, to wcześniej wystąpią objawy zatrucia dotyczące układu nerwowego lub przewodu pokarmowego. 

 W przypadku zapalenia nerek pierwszym objawem może być czerwone zabarwienie moczu (krwiomocz), obrzęki lub wysokie ciśnienie krwi. 

 Ból w okolicy lędźwiowej (kolka nerkowa) może wystąpić w przypadku zablokowania odpływu moczu z nerek. 

 Zwykle wtedy również zmniejsza się objętość moczu. 

 W przypadku ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek mogą występować bóle stawów oraz wysypka na skórze. 

 Jeżeli skąpomocz lub bezmocz nie zostaną wcześnie stwierdzone, to przyjmowanie płynów w zwykłej objętości doprowadza do przewodnienia, co objawia się obrzękami ciała i dusznością w wyniku obrzęku płuc. 

 Okres skąpomoczu lub bezmoczu utrzymuje się zwykle około 2 tygodni, po czym objętość moczu w ciągu kilku dni stopniowo się zwiększa. 

 U niektórych osób, zwłaszcza młodych, w pewnym okresie objętość moczu może nawet przekraczać 10 litrów na dobę. 

 Jest to tzw. faza wielomoczu u osób zdrowiejących z ostrej niewydolności nerek. 

 Równocześnie dochodzi do stopniowego zmniejszania się stężenia kreatyniny we krwi. 

OBJAWY SPOTYKANE przy ONN i PNN

Typowe nagłe pojawienie się objawów ONN (ostrej niewydolności nerek):

*apatia 

*brak apetytu 

*wymioty 

*biegunka 

*skąpomocz/bezmocz 

*duszność 

*śpiączka

*objawy neurologiczne: drgawki i niezborność i zaburzenia świadomości 

Typowe nasilenie objawów w czasie PNN (przewlekłej niewydolności nerek):

*spadek masy ciała 

*brak apetytu/wybredny (kapryśny) apetyt 

*wymioty (podrażnienie przewodu pokarmowego toksynami mocznicowymi) 

*biegunka 

*zapalenie jamy ustnej: nadżerki, martwica końcowa języka ( zaawansowana postać)

*zaparcia

*nadciśnienie

*zmiany behawioralne: unikanie miejsc wyżej położonych.

Co robić w razie wystąpienia objawów ostrej niewydolności nerek? 

 W przypadku zmniejszenia objętości oddawanego moczu (zdecydowanie rzadsze oddawanie moczu, wyraźne zmniejszenie objętości jednorazowo oddawanego moczu) lub wystąpienia bezmoczu należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. 

Jak lekarz ustala diagnozę? 

 Lekarz może powziąć podejrzenie ostrej niewydolności nerek na podstawie wymienionych powyżej objawów stanów chorobowych będących przyczyną uszkodzenia nerek oraz na podstawie zmniejszenia objętości moczu. 

 Potwierdzeniem diagnozy jest stwierdzenie zwiększonego (a u niektórych chorych zwiększającego się), stężenia kreatyniny w surowicy krwi. 

 W następnej kolejności, kierując się danymi z wywiadu oraz badania fizykalnego, wykonuje się badania w celu dokładnego określenia przyczyny uszkodzenia nerek oraz wykrycia istniejących zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. 

 Zawsze wykonuje się USG, aby ocenić miąższ i wielkość nerek oraz wykluczyć cechy utrudnionego odpływu moczu. 

 Gdy na podstawie wyników innych badań nie uda się określić przyczyny niewydolności nerek, można wykonać biopsję nerki. 

Jakie są sposoby leczenia ostrej niewydolności nerek? 

 Zawsze należy leczyć przyczynę, która doprowadziła do niewydolności nerek. 

 Jeżeli nie doszło jeszcze do uszkodzenia cewek lub kłębuszków nerkowych, to eliminacja przyczyny prowadzi do poprawy czynności nerek i zmniejszenia stężenia kreatyniny. 

 Tak się dzieje w przypadku zwiększenia przepływu krwi przez nerki (podanie płynów chorym odwodnionym, leczenie wstrząsu, przetoczenie krwi), udrożnienia dróg moczowych (założenie cewnika do pęcherza lub nerki, usunięcie kamienia moczowego) albo usunięcia czynnika, który działa toksytyczne na nerki (odstawienie leku, usunięcie glikolu etylenowego lub alkoholu metylowego poprzez hemodializę, czyli zastosowanie tzw. sztucznej nerki). 

 Gdy dojdzie do uszkodzenia nerek i ich niewydolności, konieczne jest stałe kontrolowanie objętości oddawanego moczu. 

 W zależności od objętości moczu reguluje się objętość podawanych płynów, aby nie doszło do groźnego przewodnienia i obrzęku płuc. 

 Należy również często kontrolować stężenie we krwi elektrolitów, morfologię krwi i gazometrię. 

 Dawki wszystkich stosowanych leków należy dostosować do upośledzonej czynności nerek. 

 Trzeba przerwać podawanie wszelkich leków, które mogące działać toksycznie na nerki. 

 U wielu chorych z ostrą niewydolnością nerek konieczne jest leczenie nerkozastępcze do czasu powrotu czynności nerek. 

 Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia może być przewodnienie z objawami obrzęku płuc lub mózgu albo wskaźniki biochemiczne, przede wszystkim duże stężenie potasu we krwi lub ciężka kwasica. 

 U chorych z bezmoczem leczenie nerkozastępcze rozpoczyna się wcześnie, nie czekając na wystąpienie poważnych zaburzeń. 

 Najczęściej stosowane metody leczenia to hemodializa i hemofiltracja, a także techniki będące ich połączeniem (tzw. hemodiafiltracja). 

 W obydwu przypadkach zasada leczenia polega na „oczyszczaniu” krwi poza organizmem chorego, co zachodzi w specjalnym filtrze pod kontrolą aparatu do hemodializy lub hemofiltracji. 

 Konieczne jest wprowadzenie odpowiedniego dwukanałowego cewnika do dużej żyły. 

 Hemofiltracja jest leczeniem ciągłym, natomiast hemodializa trwa kilka godzin i wykonuje się ją codziennie lub co drugi dzień. 

 Zdecydowanie rzadziej wykonuje się dializę otrzewnową (najczęściej u małych dzieci). 

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie? 

 Ostra niewydolność nerek jest najczęściej powikłaniem innych poważnych stanów chorobowych, takich jak urazy wielonarządowe, zakażenie krwi (posocznica = sepsa), ciężka niewydolność innych narządów (np. serca, wątroby), duże operacje chirurgiczne. 

 Śmiertelność wśród chorych z ostrą niewydolnością nerek jest bardzo duża, sięga 50%, co jednak wynika głównie ze złego rokowania związanego z chorobami, które są bezpośrednią przyczyną ostrej niewydolności nerek. 

 U większości chorych, którzy przeżyją, dochodzi do poprawy czynności nerek. 

 Jednak u blisko połowy następuje trwałe upośledzenie czynności nerek (stężenie kreatyniny jest większe niż przed zachorowaniem). 

 U około 5% chorych trwałe uszkodzenie nerek jest na tyle ciężkie, że konieczne jest stałe leczenie nerkozastępcze. 

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia? 

 Po przebyciu ostrej niewydolności nerek należy przez kilka miesięcy pozostawać pod kontrolą lekarza, najlepiej nefrologa. 

 W tym czasie wykonuje się okresowo kontrolne oznaczenia stężenia kreatyniny w celu monitorowania czynności nerek, która nadal może ulegać powolnej stopniowej poprawie. 

 Należy unikać czynników potencjalnie uszkadzających nerki (odwodnienie, leki o działaniu toksycznym na nerki), a dawki wszystkich leków dostosowywać do stopnia czynności nerek. 

 O powrocie do zdrowia można mówić, gdy wyniki kilku kolejnych badań moczu i stężenia kreatyniny są prawidłowe. 

 Jeżeli czynność nerek pozostaje trwale upośledzona dłużej niż 3 miesiące, mówi się o przewlekłej chorobie nerek będącej następstwem ostrego ich uszkodzenia i trzeba stosować odpowiednie postępowanie. 

Co robić, aby uniknąć zachorowania? 

 Na co dzień zapobieganie ostremu uszkodzeniu nerek polega na unikaniu spożywania substancji toksycznie działających na nerki (alkohol nieznanego pochodzenia, substytuty alkoholu, zbyt duże dawki leków, zwłaszcza przeciwbólowych i przeciwzapalnych, preparaty ziołowe bez certyfikatu dopuszczającego do użycia wydanego przez oficjalne instytucje państwowe, itp.) oraz stanów odwodnienia organizmu, np. w wyniku biegunki, wymiotów albo silnego pocenia. 

 W przypadku wyraźnego zmniejszenia objętości oddawanego moczu należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. 

Zadania pielęgniarki – diagnostyczne

 Rozpoznanie wstępne 

 Określić dane personalne i zapoznać się z dokumentacją lekarską pod kątem rozpoznania lekarskiego. 

 Ocenić wstępnie stan ogólny pacjenta pod kątem istnienia zagrożenia życia oraz fazy zaawansowania ostrej niewydolności nerek: 

 Stan świadomości 

 Układ krążenia – pomiar ciśnienia tętniczego krwi, akcji serca, obserwacja objawów przeciążenia w krążeniu małym. 

 Układ oddechowy pod kątem motoryki oddechu, jego zapachu oraz obserwacja pod kątem rozwoju obrzęku płuc. 

 Funkcja nerek i stopień nawodnienia organizmu – kontrola diurezy, założenie bilansu płynów, pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego, pomiar masy ciała i odniesienie jej do masy pacjenta sprzed wystąpienia ostrej niewydolności nerek, pomiar obrzęków. 

 Występowanie innych objawów ostrej niewydolności nerek wymagających szybkiej interwencji pielęgniarskiej – nudności, wymiotów, objawów związanych z hiperkaliemią. 

 Ocenić stan emocjonalny chorego i jego reakcję na hospitalizację. 

 Rozpoznać najistotniejsze potrzeby i problemy pacjenta. 

 Ustalić deficyt pacjenta w samoopiece, a tym samym potrzebne działania opiekuńczo-pielęgnacyjne wykonywane przez personel pielęgniarski. 

 Zadania szczegółowe 

 Systematyczna ocena stanu fizycznego pacjenta: 

 Stały nadzór nad stanem ogólnym pacjenta – ocena stanu świadomości, funkcjonowania układu krążenia i układu oddechowego pod kątem wystąpienia groźnych dla życia powikłań. 

 Określenie stopnia nawodnienia organizmu i funkcjonowania nerek . 

 Ocena stanu skóry i błon śluzowych pod kątem stopnia wilgotności, napięcia powłok skórnych, zabarwienia, występowania wybroczyn, obecności „szronu mocznicowego”, świądu, zmian w obrębie błon śluzowych. 

 Ocena funkcjonowania innych układów, w tym szczególnie układu pokarmowego pod kątem łaknienia , objawów dyspeptycznych, objawów stanu zapalnego lub owrzodzenia błony śluzowej żołądka, jelit. 

 Obserwacja temperatury ciała pod kątem istniejącej lub nowej infekcji. 

 Systematyczne określanie zdolności pacjenta do realizacji samoopieki i samopielęgnacji. 

 Ocena stanu psychospołecznego: 

 Sytuacja rodzinna, relacje pomiędzy pacjentem i poszczególnymi członkami rodziny oraz ich wydolność opiekuńczo-pielęgnacyjna. 

 Warunki materialne oraz mieszkaniowe pod kątem higieny życia i otoczenia. 

 Sytuacja zawodowa i warunki pracy chorego pod kątem występowania czynników nefrotoksycznych lub niekorzystnych warunków klimatycznych. 

 Skłonności do spożywania i/lub nadużywania substancji o działaniu uszkadzającym nerki – leków, alkoholu glikolowego, metanolu 

 Reakcja chorego oraz jego rodziny na wystąpienie ostrej niewydolności nerek, przystosowanie do pobytu w szpitalu, nastawienie do wdrożonych i proponowanych metod terapii i pielęgnowania oraz personelu i innych pacjentów. 

 Rozpoznanie zapotrzebowania chorego oraz jego rodziny na edukację w zakresie: 

 Stylu życia i występowania czynników ryzyka schorzeń nerek 

 Wiedzy na temat ostrej niewydolności nerek, jej przyczyn i metod leczenia, w tym dializoterapii oraz sposobów zapobiegania schorzeniom nerek w przyszłości. 

Zadania pielęgniarki – terapeutyczne 

 Związane z farmakoterapią 

 Podawanie leków w fazie skąpomoczu: 

 Leki zwiększające diurezę, jeśli przyczyną niewydolności nerek nie było odwodnienie 

 Leki zwalczające chorobę podstawową – np. wlewy kroplowe zwiększające objętość krwi krążącej i perfuzję nerkową. 

 Leki wyrównujące kwasicę metaboliczną 

 Leki przeciwdziałające hiperkaliemii i jej toksycznym skutkom 

 Leki zapobiegające krwawieniom z przewodu pokarmowego 

 Leki uspokająjące 

Leczenie dietą 

• żywienie jest jednym z głównych elementów leczenia, 

• dobór właściwej diety jest uzależniony od: stanu odżywienia organizmu, etapu choroby, występowania chorób współtowarzyszących, aktualnej masy ciała, bilansu wodnego oraz stężenia elektrolitów we krwi 

• zapotrzebowanie energetyczne jest zgodne z zapotrzebowaniem energetycznym osoby zdrowej (obliczane np ze wzoru HarrisaBenedicta), jeśli choroba przebiega bez powikłań – w takich przypadkach najczęściej pacjent jest leżący, a wartość energetyczna wynosi ok 25 kcal / kg masy ciała, 

• u chorych pacjentów, u których występują powikłania zapotrzebowanie energetyczne wzrasta o ok 40-100% i waha się najczęściej w granicach 35-50 kcal / kg masy ciała, 

• normę na białko określa się na podstawie stężenia azotu mocznika we krwi oraz na podstawie zawartości mocznika w moczy 

• dieta w ostrej niewydolności nerek to przede wszystkim dieta niskobiałkowa 

• w zależności od sposobu leczenia normy na białko w diecie w ostrej niewydolności nerek są zróżnicowane 

• w I okresie choroby norma na białko waha się między w zależności od sposobu leczenia: 

• leczenie zachowawcze, pacjenci niedalizowani – 0,5-0,6 g / kg masy ciała 

• pacjenci dializowani – powyżej 0,8 g / kg masy ciała 

• pacjenci hemodializowani – 1-1,2 g / kg masy ciała 

• pacjenci w dializie otrzewnowej – 1,4-1,5 g / kg masy ciała 

• norma na tłuszcz wynosi zazwyczaj 1g / kg masy ciała

• w II okresie choroby ogranicza się w diecie płyny by nie doszło do przewodnienia organizmu. 

• w II okresie zmniejsza się również podaż na sód, potas i fosforany 

• w początkowym stadium III okresu zwiększa się znacząco podaż płynów – w tym okresie bowiem obawiamy się odwodnienia 

• w III okresie pacjenci wraz z moczem wydalają najczęściej 5 – 6 litrów płynów – zatem poza płynami musimy również uzupełnić wszystkie makro- i mikroelementy, które są wydalane wraz z moczem 

• w IV okresie choroby ma miejsce zagęszczanie moczu przez nerki – białko zwiększamy do granicy tolerancji przez pacjenta 

• w IV okresie – pierwiastki i witaminy podajemy w normie fizjologicznej, 

• w związku z wieloma czynnikami składowymi bardzo często w chorobie wykorzystuje się żywienie pozajelitowe, 

• w przypadku gdy wskazane jest ograniczenie białka poniżej 40 g / dobę podaje się najczęściej ketoanalogi aminokwasów – decyzję w tym względzie może podjąć wyłącznie lekarz prowadzący.

DIETA WETERIAŃSKA najlepsza ....

Zadania pielęgniarki – rehabilitacyjne 

 Chorzy z objawami zatrucia toksynami mocznicowymi znajdują się w ciężkim lub bardzo ciężkim stanie i przebywają długotrwale w łóżku. 

 Unieruchomienie niesie za sobą ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego, krążenia, pokarmowego, narządu ruchu, skóry. 

 Zadania pielęgniarki: 

 Kilkakrotne w ciągu doby prowadzenie biernych ćwiczeń fizycznych w obrębie wszystkich stawów, ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń kończyn dolnych uruchamiających pompę mięśniową i ułatwiających odpływ żylny, a w miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta motywowanie go do samodzielnych ćwiczeń. 

 Gimnastyka oddechowa (jeśli stan ogólny chorego na to pozwala), w postaci wielokrotnego w ciągu doby prowadzenia głębokich wdechów z wydłużonym wydechem, dmuchania przez słomkę zanurzoną w butelce z wodą. Pozwala to rozprężyć i napowietrzyć płuca, co zapobiega powstawaniu ognisk niedodmy.

Zadania pielęgniarki – opiekuńcze 

 Zakres zadań opiekuńczych pielęgniarki wobec chorego z ostrą niewydolnością nerek obejmuje: 

 pomoc w zaspokajaniu jego podstawowych potrzeb adekwatnie do istniejącego deficytu opieki, 

 zmniejszanie natężenia i dokuczliwości objawów chorobowych, 

 udzielanie wsparcia psychicznego 

 oraz działania mające na celu profilaktyką powikłań, takich jak odleżyny czy infekcje. 

 Zakres zadań jest uzależniony od stanu pacjenta. 

 Zadania podstawowe: 

 Toaleta ciała oraz pielęgnacja skóry i błon śluzowych jamy ustnej. 

 Profilaktyka przeciwodleżynowa. 

 Łagodzenie nudności i wymiotów. 

 Zapewnienie spokoju i ograniczenie silnych bodźców, na które pacjent źle reaguje. 

 Zapobieganie infekcjom – bezwzględne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki. 

Zadania pielęgniarki – edukacyjne 

 Wskazówki dotyczące profilaktyki ostrej niewydolności nerek: 

 Należy zapewniać organizmowi odpowiednią ilość płynów na dobę – przynajmniej 1.5 -2 l/dz, a w czasie upałów co najmniej 3 l. 

 Zapobiegać infekcjom układu moczowego – ubierać się adekwatnie do pogody, dbać o higienę miejsc intymnych z przestrzeganiem kierunku podmywania, nosić wygodną, przewiewną bieliznę osobistą, oddawać mocz najszybciej, jak to możliwe po odczuciu takiej potrzeby. 

 Nie wolno spożywać w nadmiarze leków sprzedawanych bez recepty. Należy czytać załączone ulotki. 

 Do leków szczególnie nefrotoksycznych należą m.in. Antybiotyki – aminoglikozydowe, tetracykliny, cyklosporyna, sulfonamidy, sole złota. 

 Przechowywać leki w bezpiecznym miejscu, z dala od zasięgu dzieci. 

 Nie wolno spożywać alkoholu w nadmiarze, a szczególnie należy wystrzegać się alkoholu nieznanego pochodzenia. 

 Należy zachować szczególną ostrożność podczas zbierania i spożywania grzybów. 

Podsumowanie 

 Prawidłowa opieka pielęgniarska nad pacjentami w najbardziej niebezpiecznym okresie ostrej niewydolności nerek, a szczególnie wnikliwa realizacja pielęgniarskich zadań diagnostycznych, stanowiąca fundament dalszych działań opiekuńczych, leczniczych i edukacyjnych, ma kluczowe, znaczenie dla końcowych efektów terapii. 

 Ostra niewydolność nerek jako stan nagłego pogorszenia zdrowia zaburza w chorych poczucie bezpieczeństwa i powoduje czasowe uzależnienie od innych osób. 

 Wszystkie te czynniki znacznie destabilizują funkcjonowanie psychospołeczne. 

 Tworzenie życzliwej atmosfery, dawanie sygnałów o gotowości do udzielania pomocy, otwartość na rozmowę i chęć rozwiązywania wraz z pacjentem jego problemów z pewnością ułatwią jemu i jego najbliższym życie z chorobą.

.....................................................................................................................................................................

Przewlekła choroba nerek 

 Przewlekła choroba nerek (PChN) to wg definicji KDIGO 2012 utrzymujące się >3 mies. nieprawidłowości budowy lub czynności nerek mające znaczenie dla zdrowia. 

 Zaawansowanie PChN określa się na podstawie wielkości GFR (kategoria/stadium G; oraz albuminurii (kategoria/stadium A. 

 Wielkość GFR szacuje się (eGFR) na podstawie stężenia kreatyniny lub cystatyny C w surowicy. 

 Wielkość albuminurii określa się na podstawie wskaźnika albumina/kreatynina w dowolnej próbce moczu lub dobowej utraty albuminy z moczem. 

 Pojęcie „przewlekła niewydolność nerek” (PNN) odnosi się do stadium G3–G5 PChN; stadium G5 to schyłkowa niewydolność nerek lub mocznica. 

 Przyczyny PChN: 

 najczęstsze – nefropatia cukrzycowa, kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia nadciśnieniowa, ostre uszkodzenie nerek, cewkowo–śródmiąższowe choroby nerek (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek lub polekowe uszkodzenie nerek), wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, nefropatia niedokrwienna; 

 rzadsze – nefropatia zaporowa, układowe choroby tkanki łącznej, sarkoidoza, amyloidoza, szpiczak plazmocytowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, zespół Alporta, nefropatia HIV. 

Co to jest przewlekła niewydolność nerek i jakie są jej przyczyny?

 Przewlekłą chorobą nerek nazywane jest każde uszkodzenie nerek, które utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące. 

 O uszkodzeniu nerek świadczy obecność nieprawidłowości: 

• w badaniu moczu (białkomocz lub krwiomocz) 

• w badaniach obrazowych nerek (np. torbiele) 

• upośledzenie czynności nerek, na które wskazuje zmniejszenie przesączania kłębuszkowego (tzw. GFR) poniżej 60 mililitrów na minutę. 

 Wielkość przesączania kłębuszkowego (czyli GFR) oblicza się z odpowiednich wzorów na podstawie wyniku stężenia kreatyniny w surowicy krwi, uwzględniając masę ciała, wiek i płeć. 

 Prawidłowe GFR wynosi powyżej 90 mililitrów na minutę, natomiast gdy jest trwale mniejsze niż 60 mililitrów na minutę mówimy o obecności przewlekłej niewydolności nerek. 

 Należy pamiętać, że nie każda przewlekła choroba nerek oznacza istnienie przewlekłej niewydolności nerek. 

 W zależności od wielkości GFR wyróżnia się 5 stadiów przewlekłej choroby nerek, gdzie każde wyższe stadium oznacza większe upośledzenie czynności nerek i poważniejsze zaburzenia oraz powikłania związane z ich niewydolnością. 

 Ostatnie, piąte stadium, nazywane jest schyłkową niewydolnością nerek (tzw. mocznica). W tym przypadku konieczne jest leczenie nerkozastępcze.

Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek 

 Najczęstsze przyczyny przewlekłej choroby nerek to: 

• cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) 

• kłębuszkowe zapalenia nerek 

• uszkodzenie nerek w wyniku nadciśnienia tętniczego (nefropatia nadciśnieniowa) i miażdżycy 

• u dzieci: wrodzone lub nabyte wady układu moczowego powodujące niedomogę czynności nerek 

 Do rzadszych przyczyn przewlekłej niewydolności nerek zaliczamy: 

• śródmiąższowe choroby nerek (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek) 

• kamicę i uszkodzenie nerek wywołane innymi przeszkodami w odpływie moczu 

• wielotorbielowate zwyrodnienie nerek.

 Bez względu na przyczynę, z czasem dochodzi do zmniejszenia liczby prawidłowo pracujących nefronów oraz zwłóknienia nerek. 

 Przewlekła choroba nerek zwykle ma charakter postępujący, co oznacza, że w sposób nieunikniony prowadzi do pogarszania się czynności nerek (zmniejszania GFR), co najogólniej można wyjaśnić przeciążeniem pozostałych sprawnych nefronów. Istnieją jednak skuteczne sposoby leczenia, zwalniające postęp uszkodzenia nerek. 

Stadia przewlekłej choroby nerek

 Stadium PChN Nazwa opisowa GFR (ml/min) 

 1 choroba nerek z prawidłowym GFR (zwykle obecna albuminuria) ≥90 

 2 PNN wczesna 60—89 

 3 PNN umiarkowana 30—59 

 4 PNN ciężka 15—29 

 5 PNN schyłkowa (mocznica) <15 lub leczenie dializami

Jak często występuje przewlekła niewydolność nerek? 

 Przewlekła choroba nerek jest częstym zaburzeniem, co wynika z dużego rozpowszechnienia głównych jej przyczyn, przede wszystkim cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i miażdżycy. 

 Ogólnie można przyjąć, że każdego roku przewlekła choroba nerek wystąpi u 150 na milion osób, jednak w starszym wieku jest ona znacznie częstsza i występuje nawet u 30% osób powyżej 65. roku życia. 

 Szacuje się, że w nadchodzących latach częstość przewlekłej choroby nerek zwiększy się nawet dwukrotnie. 

Jak się objawia przewlekła niewydolność nerek? 

 Objawy zależą od przyczyny, która doprowadziła do uszkodzenia nerek oraz od nasilenia samej przewlekłej choroby nerek, tzn. od jej stadium. 

 Jeżeli przyczyną jest pierwotna choroba nerek, np. kłębuszkowe lub śródmiąższowe zapalenie nerek, to objawia się ona obecnością białkomoczu, krwiomoczu, niekiedy obrzękami (zespół nerczycowy) i - często - wysokim ciśnieniem krwi. 

 Jeżeli przyczyną jest cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze, to pierwszym objawem przewlekłej choroby nerek jest pojawienie się niewielkiej ilości albuminy w moczu, które nazywamy mikroalbuminurią. 

 Niekiedy pierwszym zauważonym objawem jest podwyższone ciśnienie krwi, zmierzone przy okazji badań okresowych do pracy lub podczas wizyty u lekarza z innego powodu, lub częstsze niż zwykle oddawanie moczu, zwłaszcza w nocy. 

 Gdy dojdzie do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego, rozwijają się objawy niewydolności nerek, będące następstwem upośledzenia czynności nerek w zakresie oczyszczania, utrzymywania homeostazy organizmu oraz wytwarzania aktywnych substancji. 

 Nieskuteczne usuwanie wody i sodu jest przyczyną gromadzenia się ich w organizmie, co prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi, obrzęków (twarzy, stóp, dłoni) oraz pogorszenia pracy serca, objawiającego się zadyszką lub dusznością. 

 Upośledzenie wydalania fosforanów oraz wytwarzania aktywnej postaci witaminy D prowadzi do nadczynności przytarczyc oraz różnych zaburzeń kości, nazywanych osteodystrofią nerkową. 

 Gdy stężenie fosforanów jest duże, mogą one wiązać się w tkankach z wapniem i wspólnie odkładać w ścianach tętnic, zwiększając ryzyko zawału serca i udaru mózgu. 

 Zbyt małe wytwarzanie erytropoetyny jest przyczyną niedokrwistości (anemii), a upośledzone wydalanie kwasów prowadzi do tzw. kwasicy. 

 W organizmie gromadzi się wiele substancji, które zdrowe nerki skutecznie usuwają. Substancje te nazywane toksynami mocznicowymi zaburzają czynność wszystkich narządów organizmu. 

 U dzieci często pierwszym zauważalnym objawem jest spowolnienie tempa wzrostu oraz krzywica kości. 

                                Objawy niewydolności nerek

Ogólne - osłabienie, znużenie, utrata masy ciała, niedożywienie, u dzieci upośledzenie wzrastania 

Skóra - sucha, blada lub szaro-brunatna, świąd, siniaki, obrzęki                                                      

Układ krążenia - nadciśnienie, zaburzenia akcji serca, duszność, zapalenie osierdzia                    

Układ pokarmowy - brak apetytu, zaburzenia smaku (metaliczny smak w ustach), nudności i wymioty, uporczywa czkawka, ból brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego                        

Układ krwionośny - niedokrwistość, skaza krwotoczna (krwawienia z nosa)                                 

Układ moczowy - częste oddawanie moczu (zwłaszcza w nocy), zmniejszenie ilości moczu, bezmocz, ból w okolicy nerek                                                                                                                            

Układ kostny bóle kości i stawów, częste złamania, zerwanie ścięgna                                            

Układ nerwowy zaburzenia koncentracji, pamięci, snu, drżenia, drętwienia lub mrowienia kończyn, zespół niespokojnych nóg                                                                                                            

Gruczoły dokrewne zaburzenia miesiączkowania, niepłodność

Jak lekarz ustala diagnozę? 

 Przewlekłą chorobę nerek lekarz rozpoznaje na podstawie utrzymujących się dłużej niż 3 miesiące cech uszkodzenia nerek lub zmniejszenia przesączania kłębuszkowego (GFR). 

 Na podstawie dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta oraz objawów stwierdzonych w trakcie badania, lekarz może podejrzewać obecność uszkodzenia nerek a nawet ich niewydolności, jednak, aby potwierdzić rozpoznanie, należy wykonać badanie moczu, oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi oraz, zwykle, wykonać USG nerek. 

 Na podstawie stężenia kreatyniny oblicza się wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR) i określa stadium przewlekłej choroby nerek. 

 Gdy choroba nerek zostanie już potwierdzona, wykonuje się dalsze badania, aby wykryć jej przyczynę oraz stwierdzić, czy wystąpiły zaburzenia związane z istniejącą niewydolnością nerek. 

 Często przyczyna przewlekłej choroby nerek jest łatwa do ustalenia, jak w przypadku osoby z wieloletnią cukrzycą, jednak niekiedy dopiero wykonanie biopsji nerki pozwala ustalić diagnozę. 

 Jeżeli przewlekła niewydolność nerek jest już zaawansowana, to często nie jest możliwe ustalenie, jaka choroba do niej doprowadziła i zwykle nie ma to dużego znaczenia, gdyż jest już zbyt późno, aby usunięcie przyczyny poprawiło czynność nerek. 

 Rokowanie jest najlepsze, jeżeli przewlekła choroba nerek zostanie wykryta bardzo wcześnie, zanim jeszcze wystąpią objawy. 

 Dlatego u osób zagrożonych należy okresowo wykonywać badania wykrywające początkowe uszkodzenie nerek. 

Należą do nich: 

• chorzy z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, otyłością, miażdżycą, chorobą serca 

• osoby palące tytoń 

• osoby przyjmujące często leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, również dostępne bez recepty 

• osoby, u których w rodzinie występują choroby nerek. 

 U takich osób wczesną chorobę nerek można rozpoznać, badając okresowo (np. raz w roku) mocz na obecność niewielkich ilości albuminy (wykrywanie tzw. mikroalbuminurii) oraz oznaczając stężenie kreatyniny w surowicy krwi i na jego podstawie obliczając wielkość przesączania kłębuszkowego (GFR). 

 Wykonując USG nerek można wykryć we wczesnym okresie zwyrodnienie wielotorbielowate nerek u osób, u których w rodzinie stwierdzano tę chorobę. 

Jakie są sposoby leczenia?

 Osoby z przewlekłą chorobą nerek lub jej podejrzeniem powinny zostać skierowane na konsultację do nefrologa, a wszyscy chorzy z istotnym zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego (GFR <60 ml/min) powinni pozostawać pod stałą kontrolą nefrologiczną. 

 Leczenie przewlekłej choroby nerek polega na leczeniu przyczyny, czyli choroby, która doprowadziła do uszkodzenia nerek, oraz na działaniach, których celem jest hamowanie dalszego nasilania się tego uszkodzenia. 

 Nie mniej ważne jest jednak postępowanie, którego celem jest zatrzymanie lub zwolnienie dalszego postępującego uszkodzenia nerek. 

 Jest ono tym bardziej skuteczne, im wcześniej przewlekła choroba nerek zostanie wykryta i to niezależnie od jej przyczyny. 

 Postępowanie to polega na: 

• leczeniu nadciśnienia 

• stosowaniu leków, które zmniejszają białkomocz i „ochraniają” nerki 

• zwalczaniu czynników ryzyka miażdżycy, jak otyłość, hipercholesterolemia i palenie tytoniu 

• unikaniu leków uszkadzających nerki 

• stosowaniu odpowiedniej diety, w zależności od stadium przewlekłej choroby nerek 

• usuwaniu wszelkich przeszkód w odpływie moczu z nerek 

• leczeniu niedokrwistości oraz innych powikłań niewydolności nerek. 

 Leczenie nadciśnienia ma największe znaczenie dla hamowania dalszego uszkodzenia nerek. 

 Zwykle konieczne jest ograniczenie spożycia soli (mniej niż 5 g na dobę), gdyż zawarty w niej sód ma duży wpływ na wzrost ciśnienia krwi u osób z chorobą nerek. 

 Spośród leków stosowanych do obniżenia ciśnienia krwi najbardziej korzystne są środki należące do inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz blokerów receptora angiotensynowego. 

 Oprócz obniżania ciśnienia krwi zmniejszają one również utratę białka z moczem, co jest istotnym działaniem ochronnym dla nerek (nefroprotekcyjnym), gdyż duży białkomocz przyspiesza postęp ich uszkodzenia. 

 Działaniem niepożądanym tych leków może być niebezpieczne zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi u niektórych osób, zwłaszcza z cukrzycą i niewydolnością nerek. 

 Dlatego zawsze należy je stosować ściśle według zaleceń lekarza i wykonywać kontrolne badania krwi w terminach przez niego wyznaczonych. 

 Przewlekła choroba nerek bardzo przyspiesza rozwój miażdżycy, a z kolei miażdżyca tętnic nerek przyspiesza postęp choroby nerek. 

 Dlatego bardzo ważne jest, aby w każdym przypadku leczyć tzw. czynniki ryzyka miażdżycy. 

 Należy stosować takie same zasady, jak u osób z chorobą wieńcową, tzn.: 

• zmniejszyć masę ciała do prawidłowej 

• zaprzestać palenia tytoniu 

• skutecznie zmniejszyć stężenie cholesterolu do poziomu zalecanego dla osób z chorobą wieńcową 

• regularnie wykonywać ćwiczenia fizyczne. 

 Wiele leków może działać szkodliwie na nerki, zwłaszcza gdy są one już uszkodzone, jak w przewlekłej chorobie nerek. 

 Dotyczy to również leków dostępnych bez recepty oraz preparatów ziołowych. 

 Dlatego nigdy nie należy stosować leków lub kuracji ziołowych bez zgody lekarza. 

 Leki, które najczęściej prowadzą do uszkodzenia nerek, to preparaty przeciwbólowe i przeciwzapalne stosowane w bólach stawów, kości, głowy lub innych bólach ostrych lub przewlekłych oraz antybiotyki. 

 U osób z niewydolnością nerek często konieczne jest zmniejszenie dawek leków, dlatego najlepiej każdorazowo zapytać lekarza, czy zalecane przez niego dawki nowych leków będą bezpieczne ze względu na istniejącą chorobę nerek. 

 Dieta ma szczególne znaczenie w leczeniu przewlekłej choroby nerek (gdy dojdzie już do ich niewydolności), gdyż pokarmy są źródłem substancji, które stanowią obciążenie dla niesprawnych nerek (jak białko), lub nie mogą być skutecznie wydalane z organizmu (fosfor, potas, sód). 

 Nie ma specjalnej diety „nerkowej” (stosowane w przeszłości diety, np. ziemniaczana, przynosiły więcej szkody niż korzyści). Białko powinno być pełnowartościowe i spożywane w normalnych ilościach (tj. ok. 1 g/kg masy ciała na dobę), jeżeli GFR jest większe niż ok. 30—40 ml/min. W ciężkiej niewydolności nerek (GFR <30 ml/min) zaleca się ograniczenie spożycia białka do 0,6—0,8 g/kg na dobę, jednak taką dietę można stosować tylko pod nadzorem lekarza (a najlepiej lekarza i dietetyka), gdyż istnieje ryzyko rozwoju niedożywienia lub niedoborów pokarmowych.

 W miarę postępu niewydolności nerek dochodzi do gromadzenia się fosforanów w organizmie i zwiększenia ich stężenia we krwi (hiperfosfatemia). 

 Największy problem stanowi to u chorych leczonych dializami, a zwłaszcza hemodializami. 

 Istnieje wtedy konieczność znacznego ograniczenia pokarmów bogatych w fosfor i przyjmowania leków hamujących wchłanianie fosforu w jelitach. 

 Potas w diecie muszą ograniczać chorzy leczeni hemodializami, a niekiedy również nie wymagający jeszcze leczenia nerkozastępczego, ale przyjmujący leki zwiększające stężenie potasu we krwi. 

 Wszystkie osoby z przewlekłą chorobą nerek powinny przestrzegać zasad diety przeciwmiażdżycowej, a osoby z nadciśnieniem ograniczyć spożycie soli. Zawartość energii w pokarmach powinna wynosi 30— 35 kcal/ kg masy ciała na dobę.

DIETA

MUSLI z ŚWIEŻYMI OWOCAMI proponowane danie z diety na ukł. moczowy.

Pokarmy bogate w sód, potas i fosfor 

Pokarmy bogate w sód - konserwy i przetwory mięsne i rybne (produkty wędzone, mrożone, wyroby garmażeryjne) wędliny (większość) koncentraty spożywcze konserwy warzywne i kiszonki, zupy w proszku sery (poza serami twarogowymi) jaja kurze nabiał przyprawy (np. maggi) płatki kukurydziane więcej »                                                                                                                                            Pokarmy bogate w potas - konserwy i przetwory mięsne i rybne (produkty wędzone) mięso, ryby (dorsz, halibut, makrela, pstrąg, szprot) koncentraty spożywcze warzywa i owoce (wymienione w tabeli 4) kasze, płatki zbożowe, otręby więcej »                                                                                       Pokarmy bogate w fosfor - ryby i konserwy rybne mleko, sery wędliny podroby (móżdżek, wątroba, nerki) owoce suszone jaja kurze kasze, płatki zbożowe, otręby więcej »

Zawartość potasu w warzywach, owocach i grzybach 

Duża zawartość potasu                                                                                               

Warzywa - brokuły, brukselka, fasola czarna, kabaczek, karczoch, marchew, pędy bambusa, pomidor i przetwory (sok, keczup, przecier), soczewica, szparag, szpinak, ziemniak (pieczony, puree)          

Owoce - agrest, awokado, banan, granat, grejpfrut, kantalupa, kiwi, mango, melon, morela, papaja, pomarańcza, porzeczka, śliwka i wszystkie suszone owoce                                                              

Grzyby świeże - (oprócz maślaków i rydzów)                                                                              

Mniejsza zawartość potasu                                                                                         

Warzywa - burak ćwikłowy, cebula, groszek zielony, kalafior, kapusta, kukurydza, oberżyna, ogórek, okra, sałata, seler, ziemniak (gotowany)                                                                                            

Owoce - ananas, arbuz, brzoskwinia, czereśnie, figa, gruszka, jabłko, kokos, malina, truskawka, winogrona                                                                                                                                          

Grzyby - maślaki, rydze

Zalecana dzienna podaż witamin u leczonych dializami 

Witamina                                                              ilość                                                                   

Witamina A                                                         nie należy przyjmować dodatkowo

Witamina E                                                         nie należy przyjmować dodatkowo                   

Witamina D                                                         indywidualnie (wg zaleceń lekarza)                 

Witamina K                                                         nie należy przyjmować dodatkowo                 

Witamina B1                                                        1,5 mg                                                              

Witamina B2                                                        1,7 mg                                                              

Witamina B6                                                       10 mg                                                                

Witamina B12                                                       6 µg                                                                        

Kwas foliowy                                                      0,8—1,0 mg                                                       

Niacyna                                                               20 mg

Kwas pantotenowy                                             10 mg                                                                   

Biotyna                                                                0,3 mg                                                               

Witamina C                                                          60 mg

 Każde utrudnienie odpływu moczu z nerek niekorzystnie wpływa na ich czynność i przyspiesza postęp przewlekłej choroby nerek. 

 Z tego powodu należy leczyć wszystkie stany związane z przeszkodą w drogach moczowych, takie jak kamica moczowa, choroby stercza u mężczyzn lub choroby dróg rodnych u kobiet. 

 U większości osób z przewlekłą niewydolnością nerek występuje niedokrwistość, głównie z powodu niedoboru erytropoetyny wytwarzanej przez nerki. 

 Niekiedy przyczyniać się może również niedobór żelaza, przewlekły stan zapalny lub choroby przewodu pokarmowego. 

 Leczenie polega na uzupełnianiu niedoboru żelaza (najlepiej dożylnie) oraz podawaniu czynnika, który pobudza szpik do wytwarzania erytrocytów. 

 Najczęściej jest to erytropoetyna lub darbepoetyna, które stosuje się podskórnie lub dożylnie, dobierając dawkę tak, aby stężenie hemoglobiny utrzymywało się na poziomie 11,0—12,0 g/dl (hematokryt 33—36%). 

 Rzadko zachodzi konieczność przetaczania krwi. 

 Leczenie zaburzeń stężenia wapnia i fosforanów, które z kolei są przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc, polega na stosowaniu leków, które zmniejszają wchłanianie fosforanów z jelita. 

 Najczęściej stosowany jest węglan wapnia lub octan wapnia, przyjmowany wraz z posiłkami w dawce do kilku gramów na dobę. 

 Nowszym lekiem jest sewelamer, natomiast nie zaleca się obecnie związków glinu, powszechnie stosowanych w przeszłości. 

 W zapobieganiu i leczeniu nadczynności przytarczyc stosuje się również aktywne preparaty witaminy D (alfakalcydiol, kalcytriol) oraz wprowadzone niedawno nowe leki tzw. kalcymimetyki. 

 Wszystkie te leki muszą być stosowane zgodnie z zaleceniem lekarza, który zmienia ich dawki na podstawie regularnie wykonywanych badań stężenia wapnia, fosforu oraz PTH. 

 Gdy stężenie PTH jest wysokie i zaburzenia gospodarki wapniem i fosforanami są bardzo nasilone pomimo stosowania leków, to istnieje możliwość operacyjnego usunięcia przytarczyc (paratyroidektomia). 

 Gdy przesączanie kłębuszkowe zmniejszy się do wartości ok. 20—30 ml/min, należy rozpocząć przygotowania do leczenia nerkozastępczego, jeżeli u chorego nie występują przeciwwskazania (zobacz rozdział o leczeniu nerkozastępczym). 

 Zaleca się, aby odpowiednio wcześnie wszyscy chorzy z przewlekłą chorobą nerek otrzymali pełne szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. 

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

 Całkowite wyleczenie przewlekłej choroby nerek nie jest możliwe, gdyż utrata nefronów jest nieodwracalna, a proces włóknienia nerek zwykle nadal postępuje. 

 U wielu osób możliwe jest jednak istotne spowolnienie postępu choroby, zwłaszcza wykrytej bardzo wcześnie. 

 Najważniejsze jest usunięcie przyczyny uszkodzenia nerek, prawidłowe leczenie nadciśnienia oraz zmniejszenie białkomoczu, co najlepiej można uzyskać stosując tzw. leki nefroprotekcyjne. 

 Spośród metod leczenia nerkozastępczego stan najbliższy wyleczeniu daje udana transplantacji nerki z bardzo dobrą czynnością przeszczepu, co pozwala chorym wrócić do „prawie normalnego życia”. 

 Przewlekła choroba nerek wymaga leczenia do końca życia. 

 U jednych osób może ono polegać tylko na wykonywaniu okresowych badań kontrolnych oraz leczeniu przyczyny uszkodzenia nerek (np. cukrzyca, nadciśnienie), podczas gdy w najcięższych przypadkach jest to leczenie nerkozastępcze. 

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

 Zapobieganie przewlekłej chorobie nerek polega na skutecznym leczeniu jej przyczyn, z których obecnie najczęstsze to cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i miażdżyca oraz pierwotne choroby nerek (kłębuszkowe i śródmiąższowe zapalenie nerek, wrodzone choroby nerek). 

 Należy unikać nadużywania leków przeciwbólowych, zwłaszcza dostępnych bez recepty (gdyż ich stosowanie umyka kontroli lekarskiej). 

 Konieczne jest skuteczne leczenie ognisk zapalnych, zwłaszcza przewlekłych, gdyż mogą one uruchamiać procesy immunologiczne prowadzące do kłębuszkowego zapalenia nerek. 

 Najczęściej są one zlokalizowane w migdałkach, zębach i tkankach okołozębowych. 

 Rozwojowi przewlekłej choroby nerek często nie można zapobiec, jednak prawie zawsze można zdecydowanie zahamować jej postęp, jeżeli zostanie wcześnie wykryta. 

 Dlatego tak ważne jest aktywne jej poszukiwanie w grupach osób zagrożonych, takich jak: chorzy na cukrzycę, nadciśnienie, miażdżycę, osoby otyłe, w podeszłym wieku lub z chorobami nerek w rodzinie. 

Zadania pielęgniarki – diagnostyczne 

1. Określenie danych personalnych i analiza dokumentacji lekarskiej pod kątem przyczyn hospitalizacji.

2. Określenie stosowanych dotąd metod leczenia przewlekłej niewydolności nerek. 

3. Systematyczna ocena stanu ogólnego pacjenta pod kątem jego stabilności oraz zaawansowania przewlekłej niewydolności nerek: 

 Stan świadomości 

 Układ krążenia – pomiar ciśnienia tętniczego krwi, wykonanie EKG, 

 Funkcjonowanie układu oddechowego – motoryka oddechu, zapach 

 Nasilenie dysfunkcji nerek i stopień nawodnienia organizmu – bilans płynów, pomiar masy ciała i odniesienie jej do „suchej masy ciała”, pomiar obrzęków, obserwacja pod kątem zagrażającego obrzęku płuc lub mózgu, analiza wyników badań laboratoryjnych. 

 Obecność objawów hiper- i hipokaliemii. 

 Temperaturę ciała. 

 Stan skóry i błon śluzowych – wilgotność, napięcie powłok skórnych, zabarwienie, świąd, zmiany w obrębie błon śluzowych, regularna ocena ryzyka odleżyn. 

 Funkcjonowanie układu pokarmowego pod kątem łaknienia, objawów dyspeptycznych, krwawień, zaparć, biegunek, stan odżywienia. 

 Obecność i nasilenie objawów niedokrwistości i skazy krwotocznej – zawroty głowy, osłabienie, zaburzenia funkcji poznawczych, krwawienia z nosa, dziąseł, wybroczyny, obfite miesiączki u kobiet. 

 Zdolność pacjenta do samoopieki i samopielęgnacji. 

 Funkcjonowanie przetoki tętniczo-żylnej, jeśli chory jest leczony hemodializą lub stan opatrunku i cewnika Tenckhoffa, gdy chory jest leczony metodą dializy otrzewnowej. 

4. Rozpoznanie najistotniejszych potrzeb i problemów pacjenta. 

5. Określenie stanu emocjonalnego chorego i jego reakcję na hospitalizację. 

6. Ocena stanu psychospołecznego: 

 Sytuacja rodzinna, relacje między pacjentem i poszczególnymi członkami rodziny oraz ich wydolność opiekuńczo-pielęgnacyjna. 

 Warunki materialne oraz mieszkaniowe pod kątem możliwości zaspokojenia podstawowych potrzeb chorego, a także higieny życia i otoczenia 

 Sytuacja zawodowa i warunki pracy chorego 

 Zdolności poznawcze pacjenta – logiczne myślnie, zapamiętywanie, rozumienie, uwagę, spostrzegawczość

Zadania pielęgniarki – terapeutyczne

1. Zadania związane z farmakoterapią 

 Zgodne ze wszystkimi zasadami podawanie zleconych przez lekarza leków. 

 Obserwacja długofalowych efektów terapeutycznych stosowanych leków oraz reakcji pacjenta i objawów mogących świadczyć o ich ubocznym wpływie. 

 Zwrócenie uwagi na samodzielne, niekontrolowane przyjmowanie leków niezleconych przez lekarza. 

 Leki stosowane w leczeniu przewlekłej niewydolności nerek: 

 Hipotensyjne 

 Wyrównujące kwasicę metaboliczną 

 Wyrównujące gospodarkę wapniowo-fosforanową 

 Stosowane w leczeniu niedokrwistości 

 Przeciwdziałające hiperkaliemii i jej skutkom 

 Stosowane w przypadku infekcji 

 Zwalczające objawy choroby – przeciwwymiotne, przeciwbiegunkowe, przeciwświądowe, 

 Stosowane w powikłaniach 

Zadania pielęgniarki – rehabilitacyjne

 Wykonywanie ćwiczeń biernych i wspomaganych, by wzmocnić mięśnie osłabione chorobą i wspomóc działanie pompy mięśniowej oraz zapobiegać zakrzepicy. 

 Gimnastyka oddechowa u chorych leżących.

Zadania pielęgniarki – opiekuńcze 

 Pomoc w zaspokajaniu jego podstawowych potrzeb i wykonywaniu czynności dnia codziennego w zależności od istniejącego deficytu samoopieki. 

 U chorych leżących działania ukierunkowane na profilaktykę przeciwodleżynową. 

 Zmniejszanie natężenia i dokuczliwości symptomów chorobowych – dyspepsji, niesmaku w ustach, biegunki lub zaparć, zmian śluzówki jamy ustnej, nadwrażliwość na światło. 

 Działania mające na celu minimalizowanie ryzyka infekcji. 

 Minimalizowanie przykrych doznań wynikających z uporczywego przewlekłego świądu. 

 Udzielanie wsparcia psychicznego. 

Zadania pielęgniarki – edukacyjne 

 Zadania edukacyjne są realizowane w postaci edukacji bieżącej ( wyjaśnienie i uzasadnienie działań podejmowanych na rzecz chorego) oraz edukacji planowanej. 

 W tym celu pielęgniarka przekazuje informacje co do: 

 istoty, przebiegu i specyfiki leczenia przewlekłej niewydolności nerek 

 oraz zalecenia dotyczące stylu życia – aktywności fizycznej, form wypoczynku, 

 diety, 

 przyjmowania leków, 

 Samokontroli i samoobserwacji – pomiar ciśnienia tętniczego krwi, pomiar masy ciała, umiejętność wychwycenia objawów infekcji, przewodnienia, hiperkaliemii, hiperfosfatemii.. 

 Specjalistycznej kontroli nefrologicznej 

 Sposobów unikania infekcji oraz czynników szkodliwych w życiu codziennym

Podsumowanie 

 Przewlekła niewydolność nerek, jak każde schorzenie przewlekłe, stanowi znaczne obciążenie dla pacjenta i jego rodziny we wszystkich wymiarach życia. 

 Wiąże się z: 

 pogarszającym się samopoczuciem, 

 koniecznością długofalowego poddawania się rygorom terapii, 

 pojawieniem się przeszkód w pełnieniu funkcji społecznych w rodzinie i pracy zawodowej, 

 a w części przypadków z niepomyślnym rokowaniem. 

 W opiece pielęgniarskiej nad pacjentem z przewlekłą niewydolnością nerek należy zwrócić szczególną uwagę na: 

 edukację zdrowotną, 

 profilaktykę powikłań, 

 przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków i diety przez pacjenta. 

 Właściwe przygotowanie pacjenta do samoopieki przyczynia się do ograniczenia częstości powikłań oraz sprzyja aktywnemu udziałowi w procesie terapii.

....................................................................................................................................................................

Leczenie nerkozastępcze



Dostępne sposoby leczenia nerkozastępczego to

dializy oraz przeszczep (transplantacja) nerki.



Dwie główne metody leczenia dializami to

hemodializa i dializa otrzewnowa.



U chorego, który w bliskiej przyszłości będzie

wymagać leczenia nerkozastępczego, wybór metody

leczenia jest wspólną decyzją lekarza, chorego oraz

jego rodziny lub opiekunów.



Dokonując wyboru metody leczenia

nerkozastępczego lekarz nefrolog uwzględnia wiele

czynników.



Należą do nich przede wszystkim ogólny stan zdrowia

pacjenta, obecność i nasilenie innych chorób (przede

wszystkim chorób układu krążenia, oddechowego i

cukrzycy) oraz obecność przeciwwskazań do konkretnej

metody leczenia.

 

Ponadto dokonując wyboru metody leczenia

nerkozastępczego trzeba uwzględnić możliwość

wytworzenia dostępu naczyniowego koniecznego do

prowadzenia dializy, dostępność danej metody na terenie

zamieszkania, a także styl życia pacjenta oraz jego

odczucia związane z daną metodą (np. strach przed

samodzielną wymianą płynu w jamie otrzewnej, przed

uzależnieniem od aparatu do hemodializy lub możliwymi

powikłaniami przeszczepu nerki).

Dializa otrzewnowa



Kandydatami do leczenia dializą otrzewnową są

małe dzieci, chorzy na cukrzycę, pacjenci z

niewydolnością serca, z zachowaną resztkową

czynnością nerek (tzn. oddający jeszcze >500 ml

moczu na dobę) oraz osoby, u których nie ma

możliwości wytworzenia stałego dostępu

naczyniowego do hemodializy.



Dializę otrzewnową wybierają też pacjenci, którzy

nie chcą być uzależnieni od konieczności

regularnego zgłaszania się na hemodializę i chcą

zachować większą niezależność (np. praca

zawodowa, obowiązki domowe).

Przeciwwskazaniem do dializy otrzewnowej są

poważne zmiany otrzewnej (po operacjach w

obrębie jamy brzusznej, pozapalne), niektóre

choroby jelit oraz ciężka otyłość.



Nie zawsze istnieje możliwość wyboru dializ

otrzewnowych ze względu na brak odpowiedniego

ośrodka specjalistycznego w pobliżu miejsca

zamieszkania chorego.

Hemodializa

 

W Polsce najczęściej stosowaną metodą leczenia

nerkozastępczego są hemodializy wykonywane w

specjalistycznych ośrodkach (tzw. stacje lub oddziały dializ),

gdzie zwykle leczonych jest kilkudziesięciu chorych.



Obecnie praktycznie każdy chory bez przeciwwskazań do

leczenia nerkozastępczego może być leczony hemodializami

dzięki dostępności tzw. permanentnych cewników

naczyniowych do hemodializy.



Hemodializy oferowane są chorym, których nie można leczyć

dializami otrzewnowymi ze względu na przeciwwskazania lub

ich niedostępność.

 

Hemodializy wybierają chorzy, którzy nie chcą lub nie mają

warunków, aby samodzielnie wykonywać dializy otrzewnowe

Przeszczep nerki



Przeszczep (transplantacja) nerki to

najskuteczniejsza metoda leczenia

nerkozastępczego.

 

Powinna ona być proponowana wszystkim chorym,

u których nie ma przeciwwskazań do takiego

leczenia, ale ponieważ u niektórych pacjentów wiąże

się z poważnymi powikłaniami, a ponadto

dostępność narządów do przeszczepu jest

ograniczona, więc przeszczep nerki rzadko jest

stosowany jako pierwsza metoda leczenia, przed

rozpoczęciem dializ.



Przeszczep nerki może pochodzić od dawcy

zmarłego lub żyjącego.

Zmiana metody

 

Wybór metody leczenia nerkozastępczego nie jest

ostateczny. Wielu chorych leczonych dializą

otrzewnową po jakimś czasie przechodzi z różnych

powodów na leczenie hemodializami. Gdy występują

trudności z dostępem naczyniowym lub powikłania

w trakcie hemodializ, chorzy mogą rozpocząć

leczenie dializami otrzewnowymi.

Dializa otrzewnowa



Dializa otrzewnowa to metoda leczenia

nerkozastępczego, w której do oczyszczania krwi ze

zbędnych substancji oraz nadmiaru wody

wykorzystuje się jamę brzuszną chorego, która jest

wyścielona otrzewną.

 

Otrzewna to bardzo cienka błona pokrywająca od

wewnątrz ściany jamy brzusznej oraz wszystkie

narządy, które się w niej znajdują.

 

Jest ona przepuszczalna dla wody oraz wielu

substancji, które mogą przechodzić z krwi do płynu

znajdującego się w jamie otrzewnej, jak również w

kierunku przeciwnym (działa jak filtr).

 

W celu wykonania dializy otrzewnowej do jamy

brzusznej wprowadza się płyn dializacyjny, który po

pewnym czasie wypuszcza się, powtarzając tę

czynność w zaplanowanych odstępach czasu.



Skład chemiczny płynu jest tak dobrany, aby z

jednej strony przenikały do niego z krwi substancje,

które powinny być usunięte (jak mocznik, potas,

fosforany i inne), a z drugiej strony, aby z płynu do

krwi wchłaniały się substancje potrzebne do

wyrównania kwasicy.

 

Do płynu przenika również woda na zasadzie

ultrafiltracji osmotycznej, co jest wynikiem dużego

stężenia w płynie glukozy lub innego czynnika

osmotycznego

Przygotowanie do leczenia

dializami otrzewnowymi



Przed rozpoczęciem leczenia dializami

otrzewnowymi konieczne jest wszczepienie do jamy

otrzewnej cewnika, który jest miękką, elastyczną

rurką służącą do wpuszczania i wypuszczania płynu.

 

Cewnik wszczepia chirurg otwierając jamę brzuszną

lub metodą laparoskopową.



Pod kontrolą wzroku umieszcza koniec cewnika w

dole jamy otrzewnej, a następnie przeprowadza

cewnik pod skórą brzucha i drugi jego koniec

wyprowadza na zewnątrz.

 

Cewnik powinien być wszczepiony co najmniej 2

miesiące przed planowanym rozpoczęciem dializ.



Leczenie dializami otrzewnowymi zwykle odbywa się

w domu i jest prowadzone przez chorego lub osobę,

która się nim opiekuje.

 

Z tego względu wymagane jest wyszkolenie tych

osób w zakresie techniki dializy otrzewnowej i

rozpoznawania jej powikłań.

 

Ze względu na konieczność sterylnej techniki

wymian płynu dializacyjnego należy w domu

chorego przygotować jedno pomieszczenie, które

będzie przeznaczone wyłącznie do tego celu. 

Jak przebiega leczenie

dializami otrzewnowymi?

 

Zasada dializy otrzewnowej polega na wypełnianiu jamy

otrzewnej tzw. „świeżym” płynem dializacyjnym oraz

wypuszczaniu tego płynu po ustalonym okresie czasu.

 

Jeden taki cykl nazywa się „wymianą”.

 

Wymiany płynu są niebolesne.

 

Płyn wpuszcza się, podłączając nowy pojemnik (zwykle jest

to plastykowy worek) z płynem do cewnika otrzewnowego.

 

Po wypełnieniu jamy otrzewnej cewnik można zamknąć.



Po paru godzinach do cewnika podłącza się pusty pojemnik,

do którego spływa zużyty płyn z jamy otrzewnej, którą

następnie ponownie wypełnia się porcją świeżego płynu. 



Takie ręczne wymiany płynu stosuje się w technice

nazywanej ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (w

skrócie CADO, niekiedy stosowany jest też skrót angielski

CAPD - Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis).



Pacjent sam lub z pomocą osoby opiekującej się nim

wykonuje w domu wymiany płynu, zwykle 3—4 wymiany w

ciągu dnia (tzw. „krótkie” wymiany) oraz pozostawia jamę

otrzewnową wypełnioną płynem na noc (tzw. wymiana

„nocna” lub „długa”).



Stosowane obecnie systemy dializy otrzewnowej

umożliwiają samodzielne wymiany nawet pacjentom

pozbawionym wzroku.



Do wymian płynu można używać urządzenia, tzw.

cyklera, i taka technika nazywa się automatyczną

dializą otrzewnową (ADO).



Liczne wymiany przy użyciu cyklera zwykle prowadzi

się w nocy, w trakcie snu chorego (nocna

automatyczna dializa otrzewnowa - NADO).

 

W trakcie dnia jama brzuszna może być „sucha”

(tzn. bez płynu) lub można wykonać ręcznie 1—2

dłuższe wymiany.

 

Taka mieszana technika (w nocy cykler, w dzień

wymiany ręczne) nazywa się ciągłą cykliczną dializą

otrzewnową (CCDO) i cechuje się dużą wydajnością.



Cykler jest niewielkim urządzeniem i można go

zabierać ze sobą w trakcie podróży.



Decyzję o wyborze techniki dializy otrzewnowej

podejmuje lekarz wspólnie z chorym i jego bliskimi.



Liczba wymian, rodzaj płynu oraz jego skład są

dobierane przez lekarza do indywidualnych potrzeb

chorego.



Pacjent ma w każdej chwili możliwość kontaktu z

personelem ośrodka nadzorującego jego leczenie.



Częste powikłania dializy otrzewnowej są wynikiem

zakażenia tkanek wokół cewnika lub zakażenia jamy

otrzewnej (tzw. dializacyjne zapalenie otrzewnej).

 

Wszyscy chorzy oraz osoby opiekujące się nimi muszą przed

rozpoczęciem dializy otrzewnowej otrzymać dokładne

informacje, jak należy postępować w przypadku podejrzenia

zapalenia otrzewnej.

 

Zwykle zakażenie zostaje wyleczone poprzez zastosowanie

odpowiednich antybiotyków, ale niekiedy konieczne jest

usunięcie cewnika otrzewnowego i rozpoczęcie leczenia

hemodializami.



Inne problemy mogą wynikać ze zwiększonego ciśnienia w

jamie brzusznej (przepukliny brzuszne, zacieki płynu

dializacyjnego, bóle krzyża). 

 

W wyniku stałego kontaktu z płynem dializacyjnym

oraz przebytych zapaleń przepuszczalność błony

otrzewnowej z czasem pogarsza się, co prowadzi do

spadku wydajności dializ otrzewnowych i

konieczności zmiany metody leczenia

nerkozastępczego.

 

Zwykle chorzy rozpoczynają leczenie hemodializami

po wcześniejszym przygotowaniu.

 

Chorzy leczeni dializami otrzewnowymi mogą

podróżować, jednak wiąże się to z koniecznością

zabierania ze sobą odpowiedniego zapasu płynu

dializacyjnego oraz zapewnienia w nowym miejscu

pobytu odpowiednich warunków do wykonywania

wymian, jak również fachowej pomocy medycznej w

przypadku wystąpienia powikłań. 

Wyniki leczenia dializami

otrzewnowymi

 

Osoby leczone dializami otrzewnowymi zwykle

zachowają dobrą jakość życia.



Fakt, że leczenie trwa całą dobę lub jej większą

część powoduje mniejsze ograniczenia w zakresie

diety oraz ilości przyjmowanych płynów niż w

przypadku hemodializ.

 

Chorzy mogą często pracować w swoim zawodzie

oraz uprawiać ćwiczenia fizyczne.



Możliwość zajścia w ciążę oraz wyniki ciąży u

młodych kobiet dializowanych otrzewnowo są

podobne jak u leczonych hemodializami.

Hemodializa



Hemodializa jest zabiegiem leczniczym, w trakcie którego z

krwi usuwane są nagromadzone w niej zbędne substancje,

przede wszystkim głównie produkty przemiany materii oraz

nadmiar wody.

 

Odbywa się to w specjalnym filtrze, nazywanym

dializatorem i zbudowanym z tysięcy bardzo cienkich rurek,

którymi płynie krew chorego. Wokół rurek przepływa

specjalny płyn o dokładnie dobranym składzie chemicznym,

tzw. płyn dializacyjny.

 

Przez ścianki rurek mogą przenikać związki chemiczne o

małych cząsteczkach, są one jednak nieprzepuszczalne dla

komórek oraz białek krwi. Niepotrzebne substancje, których

stężenie we krwi jest duże, przechodzą do płynu

dializacyjnego (zjawisko dyfuzji) i są z nim usuwane.



Nadmiar wody jest z kolei usuwany dzięki

większemu ciśnieniu wewnątrz rurek (zjawisko

ultrafiltracji).

 

Wszystkie opisane procesy zachodzą równocześnie

w trakcie hemodializy i są nadzorowane przez

elektroniczne układy aparatu do hemodializy,

popularnie nazywanego „sztuczną nerką”.



Ryc. 1. Fizyczne podstawy hemodializy. 

A - dyfuzja,

B - ultrafiltracja (zobacz tekst)

Przygotowanie do leczenia

hemodializami

 Jeżeli u chorego wybraną metodą leczenia

nerkozastępczego są hemodializy, to odpowiednio

wcześnie, najlepiej kilka miesięcy przed ich

rozpoczęciem, należy rozpocząć przygotowania

polegające na wytworzeniu tzw. dostępu

naczyniowego, który będzie służył do pobierania

krwi z naczyń krwionośnych chorego i jej oddawania

po oczyszczeniu w dializatorze.



Istnieją trzy rodzaje dostępu naczyniowego do

hemodializy:

 

Przetoka tętniczo-żylna z własnych naczyń. Jest

najlepszym typem dostępu.

 

Powstaje w wyniku chirurgicznego połączenia tętnicy i

żyły.

 

Zwykle jest wytwarzana na przedramieniu ręki

niedominującej (np. u praworęcznych po stronie

lewej), rzadziej na ramieniu.

 

W następstwie połączenia przez żyły przepływa więcej

krwi, ich średnica ulega powiększeniu, a ich ściany

pogrubieniu. 

 

Takie „dojrzewanie” przetoki trwa co najmniej

miesiąc i w tym czasie należy wykonywać

odpowiednie ćwiczenia, które pomagają

„wykształcić” przetokę.



Na początku hemodializy do żył przetoki wkłuwa się

dwie igły (rzadziej tylko jedną), z których jedną krew

płynie do dializatora, a drugą wraca do żyły.



Po zabiegu igły się usuwa.



Sprawna przetoka może służyć wiele lat.



Sztuczna przetoka tętniczo-żylna.



Niekiedy, gdy naczynia własne chorego są

nieodpowiednie do wytworzenia przetoki, wszczepia

się pomiędzy tętnicę i żyłę odcinek sztucznego

naczynia o różnej długości.

 

Jest to elastyczna rurka znajdująca się pod skórą, do

której wkłuwa się igły dializacyjne. 



Najczęściej wytwarzana jest na kończynach górnych,

ale może być również wszczepiona na udzie, a

nawet klatce piersiowej.

 

Zwykle nie wymaga „dojrzewania” i można ją

nakłuwać krótko po wszczepieniu.

 

Jest gorsza niż przetoka naturalna, gdyż częściej

występują powikłania, takie jak zwężenia, zakrzepy

oraz zakażenia

 

Cewnik naczyniowy typu permanentnego.

 

Wszczepia się go osobom, u których nie można

wytworzyć żadnej przetoki naczyniowej.

 

Jest to elastyczna rurka o dwóch kanałach, której

jeden koniec znajduje się w dużej żyle, często w

pobliżu serca, a drugi jest na zewnątrz ciała.



Najczęściej cewnik znajduje się na klatce piersiowej

chorego.

 

W przypadku cewnika występuje najwięcej trudności

związanych z zakrzepami oraz zakażeniami.

Jak przebiega leczenie

hemodializami?

 

Zwykle hemodializy wykonywane są w

specjalistycznych ośrodkach (stacjach dializ), gdzie

pracuje wyszkolony personel medyczny.

 

W zaplanowanym terminie chorzy zgłaszają się (lub

są dowożeni) do stacji dializ, a po zabiegu wracają

do domu.



Najczęściej hemodializę wykonuje się 3 razy w

tygodniu (dwie przerwy jednodniowe i jedna

dwudniowa) i przeciętnie trwa ona 3—5 godzin.



Przed hemodializą chory jest ważony, a przyrost

masy ciała od poprzedniej dializy wskazuje na ilość

nagromadzonej wody.



Po wkłuciu igieł łączy się je z dwoma elastycznymi

drenami, które połączone są z dializatorem.

 

Jednym drenem krew płynie od chorego do aparatu,

drugim wraca krew oczyszczona. 

 

Aby krew nie krzepła w aparacie konieczne jest

podawanie środka przeciwkrzepliwego (zwykle

heparyny).

 

W trakcie hemodializy obecna jest pielęgniarka a

zabieg prowadzony jest pod nadzorem lekarza.



Po hemodializie igły się usuwa, a chory jest

ponownie ważony.



Większość chorych dobrze znosi hemodializy.

 

Niekiedy jednak w trakcie zabiegu występują objawy

niepożądane, jak ból lub zawroty głowy, kurcz mięśni,

nudności i wymioty, spadek ciśnienia krwi

 

Często jest to wynik zbyt dużej ultrafiltracji, a pierwotną

przyczyną jest nadmierne spożycie wody i soli pomiędzy

dializami.



Leczenie hemodializami wymaga dyscypliny ze strony

chorego, zwłaszcza w zakresie ograniczonego spożywania

wody i soli oraz konieczności regularnego zgłaszania się na

zabieg w wyznaczonych terminach.

 

Chory musi zaakceptować te ograniczenia już w okresie

przygotowywania do hemodializ.

 

Chorzy leczeni hemodializami mogą podróżować po

wcześniejszym zgłoszeniu i przyjęciu na leczenie do stacji

dializ w nowym miejscu pobytu.

 

Sieć ośrodków przyjmujących na tzw. „dializy gościnne”

obejmuje cały świat, a zwłaszcza tereny turystyczne.



Koszty takiego leczenia zwykle pokrywane są przez

ubezpieczenie.

 

Istnieje również możliwość wykonywania hemodializ w domu

chorego (hemodializy domowe).

 

Wiąże się to z koniecznością posiadania odpowiedniego

sprzętu (aparat do hemodializy domowej oraz aparat do

oczyszczania wody służącej do przygotowania płynu

dializacyjnego), pomocy w domu ze strony przeszkolonych

osób oraz całodobowego nadzoru ośrodka specjalistycznego.

Wyniki leczenia

hemodializami



Dzięki postępom technicznym oraz wiedzy

medycznej chorzy mogą być leczeni hemodializami

przez wiele lat (niekiedy nawet kilkadziesiąt) przy

zachowanej dobrej jakości życia.

 

Warunkiem tak długiego przeżycia jest oczywiście

młodszy wiek, brak poważnych chorób

współistniejących oraz odpowiednia „dawka dializy”,

która przede wszystkim zależy od łącznego czasu

trwania hemodializ w ciągu tygodnia. 



Najlepsze wyniki są u chorych dializowanych

codziennie (krótkie hemodializy codzienne lub

długie hemodializy nocne), co jednak dla większości

chorych jest zbyt uciążliwe.

 

Leczeni hemodializami mogą często pracować w

swoim zawodzie oraz uprawiać ćwiczenia fizyczne.

 

W przypadku młodych kobiet leczonych

hemodializami istnieje możliwość zajścia w ciążę i

zdarza się to u 1—3 na 100 kobiet, jednak tylko

około połowa ciąż kończy się urodzeniem żywego

dziecka, prawie zawsze wcześniaka o urodzeniowej

masie ciała mniejszej niż 2000 g.

Przeszczep nerki



Przeszczep (transplantacja) nerki jest jedną z metod

leczenia nerkozastępczego, tzn. udane

przeszczepienie nerki jest leczeniem niewydolności

nerek, ale nie oznacza wyleczenia, czyli powrotu do

stanu zdrowia.

 

Jest to najskuteczniejsza metoda leczenia

nerkozastępczego, gdyż przeszczepiony narząd jest

w stanie przejąć wszystkie funkcje, jakie zdrowe

nerki sprawują w organizmie



Przeszczepiana nerka musi pochodzić od dawcy o

zgodnej grupie krwi oraz powinna być jak najlepiej

dobrany pod względem zgodności antygenów

tkankowych. Istnieją trzy źródła nerek do

transplantacji:

 

dawca zmarły

 

dawca żyjący spokrewniony

 

dawca żyjący niespokrewniony.

 

Zawsze musi być pewność, że przeszczepiana nerka

jest w pełni sprawna, a w przypadku dawcy żyjącego

pewność musi dotyczyć obu jego nerek, aby

zagwarantować, że pozostawiona w jego organizmie

nerka zapewni normalne funkcjonowanie.



U osób chorujących na cukrzycę istnieje możliwość

jednoczesnego przeszczepienia nerki i trzustki.

Przygotowanie do przeszczepu



Przeszczep (transplantację) można wykonać u chorego

leczonego już dializami, jak również nie leczonego jeszcze

nerkozastępczo (tzw. transplantacja wyprzedzająca).



Przeszczep nerki, jako najskuteczniejszą metodę leczenia

nerkozastępczego, należy wziąć pod uwagę u każdego chorego,

u którego brak jest oczywistych przeciwwskazań, takich jak:

 

choroba nowotworowa

 

nie poddające się leczeniu zakażenia (np. HIV)

 

ciężkie uszkodzenie innych narządów (zwłaszcza układu

krążenia)

 

zaawansowany wiek

 

nałogi prowadzące do utraty zdrowia (nadużywanie alkoholu,

narkotyki).

 

W przypadku braku w/w przeciwwskazań wykonuje

się szczegółową ocenę stanu zdrowia i jeśli nadal nie

stwierdza się przeszkód, chory po zakwalifikowaniu

przez odpowiedni zespół specjalistów zostaje

umieszczony na liście oczekujących na przeszczep.



Nie można przewidzieć, jak długo chory będzie

oczekiwał na przeszczep nerki od dawcy zmarłego –

może to być krótko (tygodnie) lub długo (lata) –

gdyż pojawienie się narządu, który będzie zgodny z

tkankami biorcy jest sprawą losową. 



U chorych oczekujących na nerkę okresowo ocenia

się stan zdrowia, aby wykluczyć pojawienie się

przeciwwskazań.



Inaczej sytuacja wygląda w przypadku narządu od

dawcy żyjącego.

 

W tej sytuacji należy wykonać badania u pary osób,

tj. biorcy oraz dawcy, i po wykluczeniu

przeciwwskazań u obu z nich można zaplanować i

przeprowadzić operacje pobrania nerki i jej

wszczepienia.

Jak przebiega zabieg

przeszczepienia nerki oraz okres po przeszczepie?

 

W trakcie standardowego zabiegu przeszczepienia

nerki umieszcza się ją w dolnej części jamy brzusznej

nad prawym lub lewym talerzem kości biodrowej,

łącząc tętnicę i żyłę nerki z tętnicą i żyłą biodrową, a

moczowód wszywając do pęcherza moczowego.

 

W części przypadków już w trakcie operacji

przeszczepiona nerka podejmuje pracę wytwarzając

mocz, u pozostałych osób pełna czynność nerki może

rozwijać się stopniowo w ciągu dni, a nawet tygodni, i w

tym okresie konieczne jest jeszcze leczenie dializami.



Biorca przeszczepu nerki musi stale przyjmować leki

immunosupresyjne, a pierwszą ich dawkę otrzymuje

jeszcze przed zabiegiem

 

Zwykle są to 2 lub 3 leki, które należy przyjmować w

dokładnie zaleconych dawkach i regularnych odstępach

czasu.

 

Dawki leków dobiera się na podstawie pomiarów ich

stężenia we krwi i zwykle w miarę upływu czasu od

przeszczepu dawki te są zmniejszane, gdyż maleje ryzyko

odrzucenia przeszczepu.

 

Jeżeli po operacji przeszczepu nerki nie wystąpią żadne

powikłania, a przeszczepiona nerka funkcjonuje

prawidłowo, chory wraca do domu po około 2 tygodniach z

zaleceniem zgłaszania się do kontroli w poradni

transplantacyjnej w wyznaczonym terminie lub w

przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących

objawów.



Ryzyko powikłań przeszczepu nerki jest największe w

pierwszych tygodniach po zabiegu.



Mogą to być powikłania chirurgiczne, związane z operacją,

zakażenia związane z intensywnym leczeniem

immunosupresyjnym oraz ostre odrzucanie przeszczepu.

 

Zwykle są one skutecznie leczone i bardzo rzadko istnieje

konieczność usunięcia przeszczepionej nerki.

 

W późniejszym okresie również istnieje ryzyko powikłań

związanych z leczeniem immunosupresyjnym (zakażenia i

nowotwory) oraz możliwość wystąpienia ostrego odrzucania

przeszczepionej nerki.

 

Przez cały okres życia z przeszczepem chory musi

pozostawać pod nadzorem specjalistycznym.



U osób po udanym przeszczepie nerki istotnie

poprawia się jakość życia.



Dobra czynność przeszczepionej nerki powoduje, że

ustępuje wiele przewlekłych powikłań związanych z

długotrwałą niewydolnością nerek (np. nadczynność

przytarczyc oraz inne zaburzenia hormonalne, świąd

skóry, niedokrwistość, zaburzenia kostne), nie

trzeba przestrzegać uciążliwych ograniczeń w

zakresie ilości przyjmowanych płynów i rodzaju

pokarmów, możliwy jest powrót do czynnej pracy

zawodowej oraz wielu sportów rekreacyjnych. 



W ciążę zachodzi 1 na 5—10 młodych kobiet z

przeszczepioną nerką, jednak w wielu przypadkach

dochodzi do utraty ciąży.



Po I trymestrze szansa zakończenia ciąży

powodzeniem wynosi ok. 90%.



Kobiety z przeszczepioną nerką mogą rodzić

naturalnie, jeżeli nie ma innych wskazań do cięcia

cesarskiego, natomiast nie powinny karmić piersią

przyjmując leki immunosupresyjne.

Wyniki

 

Około połowa przeszczepionych nerek podejmuje

pracę już w pierwszej dobie od przeszczepu, w

pozostałych przypadkach uzyskanie dobrej

czynności nerki może trwać nawet kilka tygodni.

 

Tylko 1—2% przeszczepów nerek wcale nie

podejmuje czynności i trzeba je usunąć. 

 

Wyniki w ciągu pierwszego roku po przeszczepie są

następujące:

 

w ok. 50% przypadków przeszczepiona nerka

pracuje bardzo dobrze i nie dochodzi do powikłań

 

w ok. 35% przypadków występują problemy i

powikłania, które udaje się wyleczyć

 

w ok. 15% przypadków występują poważne

problemy i powikłania prowadzące do utraty

przeszczepu lub pogorszenia stanu zdrowia

 

w 3—5% przypadków dochodzi do śmierci biorcy.



Przeciętny czas dobrego funkcjonowania przeszczepu nerki

wynosi kilkanaście lat.



Nawet w przypadku najlepiej dobranego narządu z czasem

czynność nerki ulega nieodwracalnemu stopniowemu

pogarszaniu się.

 

Jest to następstwem wielu czynników, które prowadzą do tzw.

przewlekłej nefropatii przeszczepu.

 

Pogorszenie sprawności przeszczepu może również być

wynikiem nawrotu w nerce przeszczepionej tej samej choroby,

która doprowadziła do niewydolności własnych nerek chorego

(często niektóre typy kłębuszkowego zapalenia nerek).



Po utracie nerki przeszczepionej konieczne jest leczenie

dializami, ale pacjent może być biorcą kolejnego przeszczepu

nerki.

Komu proponować wyprzedzające

przeszczepienie nerki?

 

Wyprzedzające przeszczepianie nerek (czyli

przeszczepianie nerek przed rozpoczęciem dializ)

jest metodą z wyboru w terapii schyłkowej

niewydolności nerek.

 

W porównaniu z przeszczepieniem po rozpoczęciu

dializ, wyprzedzające przeszczepienie nerek

charakteryzuje się lepszym wskaźnikiem przyjęcia

przeszczepów, zarówno pochodzących ze zwłok, jak

i od żywych dawców.

 

Jest to związane, jak się wydaje, z lepszymi

wskaźnikami przeżycia chorych.



Metodę tę można proponować wszystkim

pacjentom.



Dotychczas nie przeprowadzono badań dotyczących

stosowania wyprzedzającego przeszczepienia w

przypadkach powtórnej transplantacji.

 

Główne ograniczenia wynikają z dostępności

narządów oraz późnego kierowania pacjentów do

ośrodków transplantacji nerek.

Zadania pielęgniarki –

diagnostyczno-

terapeutyczne

 

Zadania pielęgniarki przed HD:

 

Przygotowanie fizyczne i psychiczne chorego do

wytworzenia trwałego dostępu naczyniowego -

przetoki tętniczo-żylnej.

 

Sprawowanie opieki nad pacjentem po wytworzeniu

przetoki tętniczo-żylnej.

 

Poinformowanie pacjenta o zakazie podnoszenia

ciężkich przedmiotów, leżenia na ręce z przetoką,

chodzenia lub siedzenia z ręką opuszczoną wzdłuż

ciała.

 

Monitorowanie i ocena czynności przetoki:

 

Codzienna zmiana opatrunków na przetoce

 

Obserwacja rany pod kątem zaczerwienienia,

obrzęku, ucieplenia, krwawienia.

 

Nauczenie pacjenta wykonywania ćwiczeń mających

na celu zwiększenie przepływu krwi w przetoce – np.

zginanie i prostowanie w stawie łokciowym w

poziomie i w pionie początkowo bez obciążenia,

później z obciążeniem 0,5 kg, krążenie ręką w

stawie barkowym oraz wykonywanie wszystkich

czynności dnia codziennego.

 

Zadania pielęgniarki przed dializą otrzewnową (DO)

 

Przygotowanie fizyczne i psychiczne pacjenta do

założenia cewnika Tenckhoffa – pobranie krwi do badań,

podanie antybiotyku, kąpiel całego ciała, przygotowanie

pola operacyjnego.

 

Właściwa pielęgnacja ujścia cewnika Tenckhoffa we

wczesnym okresie po implantacji:

 

Ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy

zmianie opatrunku

 

Unikanie drażniących środków dezynfekujących do mycia

skóry wokół cewnika.

 

Unikanie zawilgocenia cewnika aż do okresu wygojenia

 

Utrzymanie okolicy cewnika w suchości

 

Unikanie pociągania i skręcania cewnika przy

zmianie opatrunku

 

Ocena ujścia cewnika pod kątem obrzęku, koloru

otaczającej skóry, występowania strupów i

ziarninowania okolicy cewnika

 

Ocena opatrunku – czy jest suchy, przesiąknięty,

jasny, krwisty, ropny, kleisty.

 

zadania pielęgniarki w czasie hemodializy:

 

Przygotowanie stanowiska dializacyjnego –

sprawdzenie i kontrolowanie sprawności aparatu

„sztucznej nerki”, przygotowanie dializatora, linii

krwi oraz koncentratu zgodnie z indywidualną kartą

zleceń lekarskich.

 

Przygotowanie fizyczne i psychiczne chorego do

zabiegu – nadzór nad pacjentem w czasie mycia ręki

z przetoką, ważenie chorego, pomoc pacjentom

niepełnosprawnym. 

 

Przygotowanie i ocena dostępu naczyniowego –

sprawdzenie przed nakłuciem, czy przetoka jest

czynna, następnie po dokładnym umyciu wodą z

mydłem i przemyciu środkiem antyseptycznym

nakłucie przetoki z zachowaniem zasad aseptyki.

 

Rozpoznanie bieżących problemów pielęgnacyjnych

chorego – zwrócenie uwagi na informacje w wywiadzie

o wymiotach, biegunce, krwawieniach, objawach

infekcji i innych dolegliwościach.

 

Obserwacja pacjenta w kierunku ewentualnych

powikłań hemodializy – tj. hipotonii, hipertonii,

gorączki, dreszczy, kurczów mięśni, świądu skóry,

hemolizy, krwotoków, zespołu niewyrównania.



Monitorowanie i ocena w czasie dializy ciśnienia

tętniczego krwi, tętna, temperatury ciała.

 

Podawanie w trakcie dializy antykoagulantów i

innych leków zgodnie z kartą zleceń.

 

Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych w trakcie

dializy i po jej zakończeniu.

 

Prowadzenie dokumentacji przebiegu dializy oraz

dokumentowanie stanu zdrowia chorego.

 

Zadania pielęgniarki po hemodializie:

 

Założenie opatrunku na przetoce tętniczo-żylnej.

 

Wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego.

 

W przypadku pacjentów niepełnosprawnych i w

wieku podeszłym pomoc przy ważeniu się i

ubieraniu.

 

Dezynfekcja stanowiska dializacyjnego – łóżko,

stolik, drobny sprzęt.

 

Przeprowadzenie sterylizacji chemicznej i

dekalcyfikacji aparatu do hemodializy. Zadania pielęgniarki w czasie dializy otrzewnowej:

 

Przygotowanie sprzętu niezbędnego do wykonania

wymiany CADO – zestaw worków, maseczka, stojak

do zawieszenia worka z płynem dializacyjnym,

środek dezynfekujący do rąk, płyn dezynfekcyjny.

 

Prowadzenie nadzoru nad wykonaniem wymiany

płynu w CADO przez pacjenta.

 

W przypadku gdy pacjent nie jest w stanie

samodzielnie wykonać wymiany płynu

dializacyjnego pielęgniarka wykonuje tę czynność. Zabezpieczenie drenu łączącego (transfer-set) po

zabiegu.

 

Pomiar objętości i ocena klarowności płynu

dializacyjnego

 

Udokumentowanie wymiany i objętości dializatu w

karcie dializacyjnej.

 

Podawanie leków do worka z płynem na zlecenie

lekarza. 

 

Zadania pielęgniarki w czasie planowych wizyt

kontrolnych pacjentów dializowanych otrzewnowo:

 

Pobieranie krwi i innych materiałów

diagnostycznych do okresowych badań

laboratoryjnych.

 

Kierowanie pacjenta na dodatkowe badania

diagnostyczne i konsultacje.

 

Pomiary ciśnienia tętniczego krwi i masy ciała.

 

Wykonanie zmiany opatrunku przy cewniku.

 

Wykonanie wymiany drenu łączącego z cewnikiem.

 

Ocena ujścia cewnika.

 

Pobranie wymazu na badanie bakteriologiczne w

przypadku stanu zapalnego wokół cewnika.

 

Wykonanie badań przepuszczalności otrzewnej i

adekwatności dializy (PET-test, Kt/V, klirens

kreatyniny).

 

Oglądanie stóp u chorych z cukrzycą - profilaktyka

zespołu stopy cukrzycowej.

 

Podawanie leków na zlecenie lekarza.

 

Dokumentowanie stany zdrowia chorego.

Zadania pielęgniarki –

profilaktyczne



Do profilaktycznych zadań pielęgniarki należy ochrona

pacjenta przed infekcjami oraz zapobieganie późnym

powikłaniom dializoterapii.

 

Zadania pielęgniarki:

 

Właściwe użytkowanie przetoki tętniczo-żylnej – tj. ścisłe

przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki przy

nakłuwaniu, wykonywaniu opatrunków, pielęgnacji

przetoki.

 

Zapobieganie rozwoju infekcji cewnika „permanentnego”

oraz cewników czasowych poprzez właściwe

postępowanie z cewnikiem przed hemodializą o po

hemodializie zgodnie z procedurą obowiązującą w danej

stacji dializ.

 

Stosowanie profilaktyki zakażeń układu moczowego

poprzez unikanie cewnikowania pęcherza moczowego,

utrzymanie higieny krocza, wykonywanie posiewu

moczu.

 

Ochrona chorego przed infekcjami poprzez stosowanie

szczepień ochronnych przeciw grypie i pneumokokom.

 

Stosowanie profilaktyki zakażeń wirusem HBV i HCV

poprzez ścisłe przestrzeganie reżimu sanitarno-

higienicznego, wydzielenie odrębnych pomieszczeń i

personelu dla pacjentów z antygenem Hbs + ,

szczepienia ochronne, właściwa higiena pacjenta,

dezynfekcja oraz sterylizacja aparatury i narzędzi.

 

Motywowanie chorego do stosowania profilaktyki

choroby niedokrwiennej serca – dieta, aktywność

fizyczna, zaprzestanie palenia tytoniu, normalizacja

masy ciała, leczenie cukrzycy.

 

Kontrolowanie stężenia elektrolitów w celu eliminacji

zaburzeń rytmu serca.

 

Motywowanie pacjenta do utrzymania prawidłowych

wartości ciśnienia tętniczego poprzez dokładne

prowadzenie bilansu wodnego, zapobieganie

hiperwolemii (utrzymanie „suchej wagi”),

zmniejszenie zawartości sodu w diecie,

systematyczne stosowanie leków hipotensyjnych.

Zadania pielęgniarki –

rehabilitacyjne



Rehabilitacja osób dializowanych powinna

uwzględnić aspekty medyczne, psychologiczne i

społeczne.

 

Jest to proces złożony, który ma na celu osiągnięcie

wysokiej jakości życia, a więc dobrego

samopoczucia fizycznego i psychicznego.



Niezwykle istotnym elementem rehabilitacji jest

wysiłek fizyczny.

 

Zalety wysiłku fizycznego u chorych dializowanych:

 

Korzystnie wpływa na profil lipidowy

 

Zwiększa insulinowrażliwość tkanek obwodowych

 

Obniża ciśnienie tętnicze krwi

 

Poprawia skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego

 

Zwiększa masę tkanki mięśniowej

 

Zmniejsza wskaźniki stanu zapalnego

 

Poprawia wydolność wysiłkową, umysłową i stan

psychiczny

 

Opóźnia rozwój powikłań sercowo-naczyniowych

Zadania pielęgniarki –

edukacyjne



Edukacja w leczeniu nerkozastępczym obejmuje

pacjenta i jego rodzinę.

Dotyczy:

 

metod dializoterapii,

 

zasad postępowania z przetoką tętniczo-żylną,

 

pielęgnowaniem cewnika Tenckhoffa,

 

trybu życia

 

kontroli stanu nawodnienia,

 

objawów przewodnienia i odwodnienia,

 

zasad diety.

 

Zadania pielęgniarki:

 

Poinformowanie chorego o konieczności i sposobach

pielęgnacji przetoki tętniczo-żylnej, co pozwoli na

prawidłowe jej funkcjonowanie oraz uniknięcie

powikłań.

 

Edukacja pacjenta w zakresie pielęgnacji cewnika

Tenckhoffa u chorych dializowanych otrzewnowo.

 

Edukacja w zakresie prawidłowego odżywiania,

która ma zasadnicze znaczenie w procesie

terapeutycznym, zwłaszcza że niedobory

pokarmowe mogą prowadzić do niedożywienia i

pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

Problemy pielęgnacyjne chorych i

interwencje pielęgniarskie

Problem pielęgnacyjny I: 

Hiperwolemia spowodowana

nieprzestrzeganiem ograniczeń płynowych.

Cel opieki: 

Utrzymanie prawidłowej wolemii.

Zapobieganie objawom przewodnienia.

Zadania pielęgniarki:

 

Poinformowanie pacjenta o konieczności

monitorowania stanu nawodnienia poprzez codzienną

kontrolę masy ciała.

 

Zachęcenie do prowadzenia bilansu płynów oraz

obserwacji objawów świadczących o przewodnieniu –

obrzęki, napięcie skóry, duszność, wzrost ciśnienia

tętniczego krwi.

 

Wyjaśnienie choremu konieczności ograniczenia w

diecie spożycia soli kuchennej, słonych i słodkich

potraw.

 

Zaproponowanie sposobów na zmniejszenie

pragnienia – używanie do picia małych filiżanek,

ssać świeżą cytrynę, często płukać jamę ustną

wodą, przyjmować leki razem z posiłkami - o ile nie

ma przeciwwskazań.

 

Omówienie wpływu przewodnienia na układ

krążenia.

Problem pielęgnacyjny II: 

Świąd skóry z powodu hiperfosfatemii.

Cel opieki: 

Zapobieganie hiperfosfatemii. Łagodzenie

świądu skóry.

Zadania pielęgniarki :

 

Wyjaśnienie pacjentowi konieczności ograniczenia

fosforu w diecie.

 

Ograniczenie fosforanów w diecie.

 

Przypomnienie o regularnym, bezpośrednio przed

posiłkiem, przyjmowaniu leków obniżających stężenie

fosforu w przewodzie pokarmowym (Sevelamer, węglan

wapnia).

 

Zachęcenie do codziennej kąpieli całego ciała.

 

Zaproponowanie stosowania na skórę maści z

dodatkiem mentolu.

 

Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w

pomieszczeniu, w którym przebywa pacjent.

 

Nieprzegrzewanie pacjenta.

 

Zachęcenie do noszenia luźnej, bawełnianej,

nieuciskającej bielizny.

Problem pielęgnacyjny III: 

zaburzenia układu pokarmowego (brak apetytu, niedożywienie, zaparcia) spowodowane przewlekłą niewydolnością nerek.

Cel opieki: 

Zapewnienie prawidłowego odżywiania. Poprawa

apetytu.

Zadania pielęgniarki:

 

Zapoznanie pacjenta z czynnikami mogącymi wpływać na

brak apetytu.

 

Współudział w ocenie stanu odżywienia organizmu

poprzez systematyczne wykonywanie pomiarów

antropometrycznych, przeprowadzanie wywiadu

żywieniowego oraz pobieranie krwi do badań

laboratoryjnych.

 

Uzupełnienie niedoborów przez zastosowanie diety

wzbogaconej w składniki odżywcze i energetyczne

zgodnie z zaleceniami dietetycznymi.

 

Wyjaśnienie znaczenia regularnego wypróżniania się

oraz stosowania środków ułatwiających

wypróżnianie.

 

Zachęcenie do aktywności fizycznej dostosowanej

do stanu zdrowia i możliwości pacjenta.

Problem pielęgnacyjny IV: 

Możliwość wystąpienia

zakrzepicy przetoki tętniczo-żylnej z powodu niewłaściwego

użytkowania, złej pielęgnacji czy stanu zapalnego.

Cel opieki: 

Zapobieganie zakrzepicy.

Zadania pielęgniarki:

 

Nauczenie pacjenta samodzielnego badania

palpacyjnego przetoki – przykładnie palców na całej

długości żyły, od miejsca zespolenia z tętnicą aż do

zgięcia łokciowego.

 

Poinformowanie pacjenta o konieczności codziennej

oceny żyły na całej długości przynajmniej trzy razy

dziennie.

 

Omówienie postępowania w przypadku stwierdzenia braku

tętna na jakimkolwiek odcinku żyły.

 

Obserwowanie przetoki pod kątem zaczerwienienia,

pogrubienia w okolicy żyły, bólu.

 

Poinformowanie pacjenta o zakazie uciskania ręki z

przetoką – przeciwwskazane jest wykonywanie pomiaru

ciśnienia tętniczego, noszenie zegarka, bransolet,

obcisłych rękawów.

 

Nauczenie pacjenta właściwego układania ręki z przetoką

przed snem, aby nie spowodować uciśnięcia żyły.

 

Motywowanie chorego do utrzymania higieny osobistej,

mycia przetoki tętniczo-żylnej mydłem lub żelem

antyseptycznym

Problem pielęgnacyjny V: 

Możliwość wystąpienia

zakażenia ujścia cewnika Tenckhoffa z powodu

niewłaściwej pielęgnacji.

Cel opieki: 

Zapobieganie zakażeniu. Wczesne

rozpoznanie objawów zakażenia.

Zadania pielęgniarki:

 

Nauczenie pacjenta właściwej zmiany opatrunków przy

cewniku zgodnie z zasadami aseptyki.

 

Przypomnienie o konieczności utrzymania cewnika w

czystości i suchości.

 

Poinformowanie o konieczności mycia rąk przed każdą

zmiana opatrunku.

 

Ocena ujścia pod kątem obrzęku, koloru otaczającej

skóry, czy nie występuje ziarninowanie.

 

Pobranie wymazu bakteriologicznego z okolicy ujścia

cewnika w przypadku pojawienia się zaczerwienienia,

bolesności i obecności wydzieliny.

 

Unikanie stosowania drażniących środków

dezynfekujących do mycia skóry wokół cewnika.

 

Unikanie częstego moczenia i zamaczania ujścia

cewnika podczas zmiany opatrunku.

 

Zabezpieczenie okolicy cewnika przed urazem poprzez

jego unieruchomienie za pomocą elastycznych taśm

lub pasów.

 

Poinformowanie pacjenta o konieczności unikania

kąpieli bąbelkowych i kąpieli w ogólnodostępnych

basenach.

 

Omówienie zalecanych form kąpieli – prysznic.

 

Poinformowanie pacjenta o konieczności

zabezpieczania w czasie kąpieli opatrunku

nieprzemakalnym plastrem i zmianie opatrunku

bezpośrednio po kąpieli.

Podsumowanie

 

Okres leczenia nerkozastępczego obejmuje zabiegi

dializy, jak również postępowanie dietetyczne,

fizyko- i kinezyterapię, leczenie farmakologiczne

oraz oddziaływanie psychoterapeutyczne.

 

Chorym przewlekle dializowanym należy zapewnić

opiekę medyczną nie tylko w czasie zabiegu dializy,

ale też w okresie między dializami.

 

Opieka pielęgniarska powinna stanowić niezwykle

istotny element w procesie dializoterapii.

....................................................................................................................................................................

Transplantacja nerki

 Przeszczep (transplantacja) nerki jest jedną z metod

leczenia nerkozastępczego, tzn. udane

przeszczepienie nerki jest leczeniem niewydolności

nerek, ale nie oznacza wyleczenia, czyli powrotu do

stanu zdrowia.

 Jest to najskuteczniejsza metoda leczenia

nerkozastępczego, gdyż przeszczepiony narząd jest w

stanie przejąć wszystkie funkcje, jakie zdrowe nerki

sprawują w organizmie.

 Przeszczepiana nerka musi pochodzić od dawcy o

zgodnej grupie krwi oraz powinna być jak najlepiej

dobrany pod względem zgodności antygenów

tkankowych. Istnieją trzy źródła nerek do transplantacji:



dawca zmarły



dawca żyjący spokrewniony



dawca żyjący niespokrewniony.

 Zawsze musi być pewność, że przeszczepiana nerka jest

w pełni sprawna, a w przypadku dawcy żyjącego

pewność musi dotyczyć obu jego nerek, aby

zagwarantować, że pozostawiona w jego organizmie

nerka zapewni normalne funkcjonowanie.

 U osób chorujących na cukrzycę istnieje możliwość

jednoczesnego przeszczepienia nerki i trzustki.

Przygotowanie do przeszczepu

 Przeszczep (transplantację) można wykonać u chorego

leczonego już dializami, jak również nie leczonego jeszcze

nerkozastępczo (tzw. transplantacja wyprzedzająca).

 Przeszczep nerki, jako najskuteczniejszą metodę leczenia

nerkozastępczego, należy wziąć pod uwagę u każdego

chorego, u którego brak jest oczywistych

przeciwwskazań, takich jak:

 choroba nowotworowa

 nie poddające się leczeniu zakażenia (np. HIV)

 ciężkie uszkodzenie innych narządów (zwłaszcza układu

krążenia)

 zaawansowany wiek

 nałogi prowadzące do utraty zdrowia (nadużywanie

alkoholu, narkotyki).

 W przypadku braku w/w przeciwwskazań wykonuje się

szczegółową ocenę stanu zdrowia i jeśli nadal nie

stwierdza się przeszkód, chory po zakwalifikowaniu

przez odpowiedni zespół specjalistów zostaje

umieszczony na liście oczekujących na przeszczep.

 Nie można przewidzieć, jak długo chory będzie

oczekiwał na przeszczep nerki od dawcy zmarłego –

może to być krótko (tygodnie) lub długo (lata) – gdyż

pojawienie się narządu, który będzie zgodny z

tkankami biorcy jest sprawą losową. 

 U chorych oczekujących na nerkę okresowo ocenia się stan

zdrowia, aby wykluczyć pojawienie się przeciwwskazań.

 Inaczej sytuacja wygląda w przypadku narządu od dawcy

żyjącego.

 W tej sytuacji należy wykonać badania u pary osób, tj. biorcy

oraz dawcy, i po wykluczeniu przeciwwskazań u obu z nich

można zaplanować i przeprowadzić operacje pobrania nerki i jej

wszczepienia.

Jak przebiega zabieg przeszczepienia nerki oraz okres po przeszczepie?

 W trakcie standardowego zabiegu przeszczepienia

nerki umieszcza się ją w dolnej części jamy brzusznej

nad prawym lub lewym talerzem kości biodrowej,

łącząc tętnicę i żyłę nerki z tętnicą i żyłą biodrową, a

moczowód wszywając do pęcherza moczowego.

 W części przypadków już w trakcie operacji

przeszczepiona nerka podejmuje pracę wytwarzając

mocz, u pozostałych osób pełna czynność nerki może

rozwijać się stopniowo w ciągu dni, a nawet tygodni, i

w tym okresie konieczne jest jeszcze leczenie dializami.

 Biorca przeszczepu nerki musi stale przyjmować leki

immunosupresyjne, a pierwszą ich dawkę otrzymuje

jeszcze przed zabiegiem.

 Zwykle są to 2 lub 3 leki, które należy przyjmować w

dokładnie zaleconych dawkach i regularnych odstępach

czasu.

 Dawki leków dobiera się na podstawie pomiarów ich stężenia

we krwi i zwykle w miarę upływu czasu od przeszczepu dawki

te są zmniejszane, gdyż maleje ryzyko odrzucenia

przeszczepu.

 Jeżeli po operacji przeszczepu nerki nie wystąpią żadne

powikłania, a przeszczepiona nerka funkcjonuje prawidłowo,

chory wraca do domu po około 2 tygodniach z zaleceniem

zgłaszania się do kontroli w poradni transplantacyjnej w

wyznaczonym terminie lub w przypadku wystąpienia

jakichkolwiek niepokojących objawów.

 Ryzyko powikłań przeszczepu nerki jest największe w

pierwszych tygodniach po zabiegu.

 Mogą to być powikłania chirurgiczne, związane z

operacją, zakażenia związane z intensywnym leczeniem

immunosupresyjnym oraz ostre odrzucanie przeszczepu.

 Zwykle są one skutecznie leczone i bardzo rzadko istnieje

konieczność usunięcia przeszczepionej nerki.

 W późniejszym okresie również istnieje ryzyko powikłań

związanych z leczeniem immunosupresyjnym (zakażenia i

nowotwory) oraz możliwość wystąpienia ostrego

odrzucania przeszczepionej nerki.

 Przez cały okres życia z przeszczepem chory musi

pozostawać pod nadzorem specjalistycznym.

 U osób po udanym przeszczepie nerki istotnie

poprawia się jakość życia.

 Dobra czynność przeszczepionej nerki powoduje, że

ustępuje wiele przewlekłych powikłań związanych z

długotrwałą niewydolnością nerek (np. nadczynność

przytarczyc oraz inne zaburzenia hormonalne, świąd

skóry, niedokrwistość, zaburzenia kostne), nie trzeba

przestrzegać uciążliwych ograniczeń w zakresie ilości

przyjmowanych płynów i rodzaju pokarmów, możliwy

jest powrót do czynnej pracy zawodowej oraz wielu

sportów rekreacyjnych. 

 W ciążę zachodzi 1 na 5—10 młodych kobiet z

przeszczepioną nerką, jednak w wielu przypadkach

dochodzi do utraty ciąży.

 Po I trymestrze szansa zakończenia ciąży

powodzeniem wynosi ok. 90%.

 Kobiety z przeszczepioną nerką mogą rodzić

naturalnie, jeżeli nie ma innych wskazań do cięcia

cesarskiego, natomiast nie powinny karmić piersią

przyjmując leki immunosupresyjne.

Wyniki

 Około połowa przeszczepionych nerek podejmuje pracę już w

pierwszej dobie od przeszczepu, w pozostałych przypadkach

uzyskanie dobrej czynności nerki może trwać nawet kilka tygodni.

 Tylko 1—2% przeszczepów nerek wcale nie podejmuje czynności i

trzeba je usunąć. Wyniki w ciągu pierwszego roku po

przeszczepie są następujące:

 w ok. 50% przypadków przeszczepiona nerka pracuje bardzo

dobrze i nie dochodzi do powikłań

 w ok. 35% przypadków występują problemy i powikłania, które

udaje się wyleczyć

 w ok. 15% przypadków występują poważne problemy i

powikłania prowadzące do utraty przeszczepu lub pogorszenia

stanu zdrowia

 w 3—5% przypadków dochodzi do śmierci biorcy.

 Przeciętny czas dobrego funkcjonowania przeszczepu

nerki wynosi kilkanaście lat.

 Nawet w przypadku najlepiej dobranego narządu z

czasem czynność nerki ulega nieodwracalnemu

stopniowemu pogarszaniu się.

 Jest to następstwem wielu czynników, które prowadzą do

tzw. przewlekłej nefropatii przeszczepu.

 Pogorszenie sprawności przeszczepu może również być

wynikiem nawrotu w nerce przeszczepionej tej samej

choroby, która doprowadziła do niewydolności własnych

nerek chorego (często niektóre typy kłębuszkowego

zapalenia nerek).

 Po utracie nerki przeszczepionej konieczne jest leczenie

dializami, ale pacjent może być biorcą kolejnego

przeszczepu nerki.